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肾细胞癌术后护理查房记录

时间：2025年12月29日15:00

地点：外科病房护士站

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李责任护士（护师）、王护士（护士）、刘护士（护士）、实习护士小赵

查房对象：3床患者男性58岁肾细胞癌术后第3天

一、责任护士病情汇报

患者基本信息：患者因“体检发现右肾占位1月余”入院，完善增强CT提示右肾下极直径约4cm占位，考虑肾细胞癌。于12月26日在全麻下行腹腔镜下右肾部分切除术，术后病理示：透明细胞癌（Fuhrman分级Ⅱ级），切缘阴性。

术后恢复情况：

生命体征：今日体温36.8℃，心率72次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度99%（未吸氧）。

伤口与引流：右腰部腹腔镜切口敷料干燥，无渗血渗液；留置右侧腹膜后引流管1根，引流液呈淡红色，今日共引出约80ml（昨日120ml）；留置导尿管通畅，尿液淡黄色，今日尿量约1500ml。

饮食与活动：术后第2天已排气，今日进半流质饮食（粥、蒸蛋），无腹胀、恶心；可床边坐起，轻微活动时诉伤口牵拉痛（VAS评分3分）。

实验室检查：今日血常规示血红蛋白112g/L（术前135g/L），血肌酐78μmol/L（术前65μmol/L），电解质正常。

二、护理评估（床旁查体）

（一）一般状态

患者神志清楚，精神尚可，面色略苍白，对答切题，能配合查体。

（二）专科体征

伤口：右腰部3个0.5-1cm穿刺孔，切口周围无红肿、硬结，按压时患者诉轻微疼痛。

引流管：腹膜后引流管固定妥善，引流袋低于切口平面；导尿管固定于大腿内侧，尿道口清洁。

肾区：右肾区无叩击痛，左肾区正常。

腹部：腹软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。

（三）心理与认知

患者对术后恢复进程较关心，担心肿瘤复发，询问“以后还能正常工作吗？”，对后续复查计划了解不足。

三、护理问题与护理措施

（一）现存护理问题及措施

护理问题

护理措施

依据

1.疼痛：与手术切口牵拉、引流管刺激有关

-评估疼痛程度（每日4次VAS评分），指导患者深呼吸、分散注意力（听音乐）；

-必要时遵医嘱予布洛芬缓释胶囊0.3g口服（q12h）；

-活动时协助保护伤口，避免牵拉引流管。

术后疼痛会影响患者活动意愿，增加肺部感染风险，有效镇痛可促进早期活动。

2.有出血的风险：与手术创面未完全愈合有关

-密切观察生命体征（每2小时1次），若血压下降、心率加快及时报告医生；

-观察引流液颜色、量（每小时记录1次），若引流液突然增多（＞100ml/h）或颜色鲜红，立即处理；

-指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压骤增。

肾部分切除术后创面渗血是常见并发症，早期识别出血征象可降低休克风险。

3.知识缺乏：与对术后康复及随访计划不了解有关

-讲解术后饮食过渡（半流质→软食→普食）、活动原则（循序渐进，避免弯腰提重物）；

-发放《肾肿瘤术后康复手册》，重点说明复查时间（术后1个月、3个月、6个月）及项目（CT、肾功能、尿常规）；

-鼓励患者提问，耐心解答疑虑。

患者对康复知识的掌握程度直接影响术后恢复质量及远期预后。

（二）潜在护理问题及预防

潜在并发症：肺部感染

预防措施：指导患者有效咳嗽（双手保护伤口）、每日雾化吸入2次，协助翻身拍背（每2小时1次）。

潜在并发症：深静脉血栓

预防措施：鼓励患者床上踝泵运动（每小时10次），穿弹力袜，避免下肢静脉穿刺。

四、护理效果评价

疼痛控制：今日VAS评分维持在2-3分，患者表示疼痛可忍受，未使用镇痛药物。

出血风险控制：引流液量逐渐减少，颜色变淡，生命体征稳定，无出血征象。

知识掌握：患者能复述“术后1个月复查CT”，表示理解“避免提重物3个月”的要求。

五、护士长总结与指导

（一）亮点肯定

责任护士对患者引流液的观察细致，能及时发现量的变化，符合术后护理规范。

心理护理到位，关注到患者对复发的担忧，体现人文关怀。

（二）改进建议

针对患者“担心复发”的心理，可邀请同病区术后康复良好的患者进行经验分享，增强其信心。

后续需加强对患者“肾功能保护”的指导，如避免使用肾毒性药物（如庆大霉素），多饮水（每日2000ml左右）。

（三）下一步护理重点

明日评估患者是否可拔除导尿管（术后第4天，若排尿通畅）。

指导患者进行渐进性活动，如床边站立→缓慢行走，促进胃肠功能及体力恢复。

六、查房结束

记录人：李责任护士

审核人：张护士长

备注：患者及家属对本次查房内容表示理解，将配合后续护理计划。

（总字数：约2200字）