护士应首选的护理个案.docVIP

一例老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的个案护理

一、个案背景

患者，男性，78岁，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴气促3天”入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续3个月以上，诊断为“慢性支气管炎”。近5年症状逐渐加重，活动后气促明显，爬2层楼梯即感呼吸困难，曾多次因“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”住院治疗。3天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰加重，痰液由白色黏液痰转为黄色脓性痰，量增多，伴明显气促，夜间不能平卧，遂急诊入院。

入院查体：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音及哮鸣音。心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析示pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?65mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT示双肺肺气肿改变，双肺下叶感染性病变。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

呼吸功能：患者存在明显的呼吸困难，呼吸频率增快，口唇发绀，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，双肺可闻及湿啰音及哮鸣音，说明存在通气和换气功能障碍。

循环功能：心率增快，血压正常，目前无明显心力衰竭表现，但需警惕病情进展导致的循环功能障碍。

营养状况：患者因呼吸困难、食欲下降，可能存在营养不良风险，需进一步评估。

睡眠状况：患者因呼吸困难、咳嗽等症状，睡眠质量差，需关注睡眠情况对病情的影响。

（二）心理社会评估

患者为老年男性，长期患病，多次住院，可能存在焦虑、抑郁等心理问题。同时，患者家属对疾病的认知和支持程度也会影响患者的治疗和康复。

（三）日常生活能力评估

患者因呼吸困难，日常生活能力下降，如穿衣、洗漱、进食等均需他人协助，需评估患者的日常生活能力，为制定护理计划提供依据。

三、护理问题

气体交换受损：与肺部感染、气道阻塞、呼吸肌疲劳等有关。

清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛等有关。

焦虑：与呼吸困难、病情反复、担心预后等有关。

睡眠形态紊乱：与呼吸困难、咳嗽、环境改变等有关。

营养失调：低于机体需要量：与呼吸困难导致能量消耗增加、食欲下降等有关。

知识缺乏：与对疾病的认知不足、缺乏自我管理知识等有关。

四、护理目标

患者呼吸困难缓解，呼吸频率、节律恢复正常，血气分析指标改善。

患者能有效咳出痰液，呼吸道通畅。

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

患者睡眠质量改善，能获得充足的休息。

患者营养状况得到改善，体重维持稳定或有所增加。

患者及家属掌握疾病相关知识和自我管理技能。

五、护理措施

（一）气体交换受损的护理

体位护理：协助患者采取舒适的体位，如半坐卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺部淤血，改善呼吸。

氧疗护理：给予低流量吸氧（1-2L/min），密切观察患者的氧疗效果，如呼吸频率、节律、口唇发绀情况等，定期监测血气分析，根据结果调整氧流量。

呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，以增强呼吸肌力量，改善通气功能。腹式呼吸训练方法：患者取舒适体位，双手分别放在腹部和胸部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部凹陷，呼吸频率保持在8-10次/分，每次训练10-15分钟，每日2-3次。缩唇呼吸训练方法：患者用鼻吸气，然后用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，使气体缓慢呼出，吸气与呼气时间比为1:2或1:3，每次训练10-15分钟，每日2-3次。

病情观察：密切观察患者的生命体征、意识状态、呼吸困难程度等，如出现呼吸衰竭加重、意识障碍等情况，及时报告医生并配合抢救。

（二）清理呼吸道无效的护理

环境护理：保持病室空气清新，温度适宜（18-22℃），湿度适宜（50%-60%），定期开窗通风，避免烟雾、粉尘等刺激性气体。

有效咳嗽训练：指导患者进行有效咳嗽，方法为：患者取舒适体位，先进行深吸气，然后在呼气时用力咳嗽，将痰液咳出。对于咳嗽无力的患者，可协助其进行胸部叩击或振动排痰，以促进痰液排出。胸部叩击方法：患者取侧卧位，护士将手呈杯状，从下往上、从外向内轻轻叩击患者的背部，每次叩击5-10分钟，每日2-3次。振动排痰方法：使用振动排痰仪，根据患者的病情和耐受程度调整振动频率和时间，每次治疗10-15分钟，每日2-3次。

雾化吸入护理：遵医嘱给予雾化吸入治疗，如支气管扩张剂、糖皮质激素等，以稀释痰液，缓解气道痉挛。雾化吸入时，协助患者取舒适体位，将雾化器的口含嘴或面罩正确放置，指导患者缓慢深呼吸，使药物充分到达肺部。雾