脑外伤的最佳护理个案.docVIP

重型颅脑损伤合并多器官功能障碍患者的个案护理

一、病例资料

患者基本信息

患者男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤6小时”于2025年10月12日急诊入院。入院时意识昏迷，GCS评分6分（睁眼反应1分，语言反应1分，运动反应4分），双侧瞳孔不等大，左侧直径5mm，对光反射消失，右侧直径3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：左侧额颞顶叶硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝形成。胸部CT示：双肺挫伤，右侧多发肋骨骨折。腹部B超未见明显异常。实验室检查：血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比92%；血生化示谷丙转氨酶85U/L，血肌酐132μmol/L，血钾3.2mmol/L。

诊断

重型颅脑损伤（左侧额颞顶叶硬膜下血肿，脑挫裂伤，脑疝）

双肺挫伤

右侧多发肋骨骨折

电解质紊乱（低钾血症）

急性肝功能损伤

急性肾功能损伤

二、护理评估

（一）神经系统评估

意识状态：持续昏迷，GCS评分6分，无自主睁眼及语言反应，刺痛时肢体呈去皮质强直状态。

瞳孔变化：左侧瞳孔散大固定，右侧瞳孔对光反射迟钝，提示颅内压增高，脑疝形成。

肢体活动：右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力2级，肌张力增高。

（二）呼吸功能评估

呼吸形态：呼吸浅快，频率32次/分，血氧饱和度（SpO?）85%（未吸氧状态）。

肺部体征：双肺可闻及湿啰音，右侧呼吸音减弱，提示肺挫伤合并肺部感染。

气道通畅度：口腔及鼻腔可见血性分泌物，气道分泌物较多，需立即清理。

（三）循环功能评估

生命体征：体温38.5℃，心率120次/分，血压160/95mmHg，提示中枢性高热及颅内压增高引起的血压升高。

外周循环：四肢末梢湿冷，皮肤花斑，毛细血管充盈时间延长至3秒，提示循环灌注不足。

（四）其他系统评估

消化系统：肠鸣音减弱，腹部膨隆，考虑颅内压增高引起的胃肠功能紊乱。

泌尿系统：尿量减少，每小时约20ml，尿色深黄，提示肾功能损伤。

心理社会状况：患者家属情绪焦虑，对病情预后担忧，缺乏疾病相关知识。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

脑组织灌注不足：与颅内血肿、脑挫裂伤导致颅内压增高有关。

气体交换受损：与肺挫伤、肋骨骨折、呼吸中枢抑制有关。

体温过高：与中枢性高热、肺部感染有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、意识障碍、营养不良有关。

焦虑（家属）：与患者病情危重、预后不确定有关。

（二）护理目标

患者颅内压控制在20mmHg以下，GCS评分逐步提高，意识状态改善。

患者呼吸功能改善，SpO?维持在95%以上，肺部感染得到控制。

患者体温维持在37.5℃以下，无高热惊厥发生。

患者皮肤完整，无压疮发生。

家属焦虑情绪缓解，能够配合治疗护理工作。

四、护理措施

（一）神经系统护理

颅内压监测与控制

体位管理：抬高床头30°，保持头部正中位，避免颈部扭曲或受压，以促进颅内静脉回流，降低颅内压。

脱水治疗护理：遵医嘱快速静脉滴注20%甘露醇250ml（30分钟内滴完），每6小时1次；呋塞米20mg静脉注射，每12小时1次。用药期间密切监测尿量、电解质及肾功能变化，防止脱水过度导致肾功能损伤加重。

病情观察：每15-30分钟观察意识、瞳孔及生命体征变化，记录GCS评分。若出现瞳孔进一步散大、意识障碍加深、血压升高、心率减慢等颅内压增高表现，立即报告医生处理。

安全护理

肢体约束：使用软约束带固定患者四肢，防止因躁动导致坠床或意外拔管。约束带松紧以能伸入1-2指为宜，每2小时放松1次，观察局部皮肤情况。

防坠床措施：加床栏，必要时使用床栏保护垫，防止患者头部或肢体碰撞受伤。

（二）呼吸功能护理

气道管理

紧急气管插管：协助医生立即行气管插管，连接呼吸机辅助呼吸，模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），参数设置：潮气量6-8ml/kg，呼吸频率16次/分，FiO?60%，PEEP5cmH?O。

气道湿化：使用加热湿化器，保持气道湿化温度32-35℃，湿度100%，防止痰液黏稠结痂。每4小时进行1次气道湿化，每次注入生理盐水5-10ml。

吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰前给予纯氧吸入2分钟，吸痰时间不超过15秒，负压控制在0.02-0.04MPa。观察痰液的颜色、量及性状，若痰液呈黄色脓性，提示肺部感染加重，及时留取痰标本送检。

肺部感染预防

体位引流：每2小时翻身、叩背1次，右侧卧位时抬高床头15°，促进肺部分泌物排出。叩背时手掌呈空心状，从下往上、从外向内轻轻叩击，力度以患者不感到疼痛为宜。

抗生素应用：遵医嘱使用头孢哌酮舒巴坦钠2g静脉滴注，每12小时1次，观察药物疗效及不良反应，如皮疹、腹泻等。

（三）循环功能护理

体温管理

物理降温：使用冰帽冷敷头部，冰袋放置于腋窝、腹股沟等大血管处，每30分钟更换1次，防止局部冻伤。同时采用降温毯进行全身降温，将体温