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高龄慢性病合并术后康复个案护理报告

一、病例资料

患者基本信息：李建国，男性，78岁，退休教师。

主诉：因“反复胸闷气促5年，加重伴双下肢水肿1周”入院。

现病史：患者5年前确诊冠心病，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物。1周前无明显诱因出现胸闷气促加重，夜间不能平卧，双下肢凹陷性水肿，遂入院治疗。入院后完善相关检查，诊断为“冠心病、心力衰竭（心功能Ⅲ级）、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病”。入院第3天因“胆囊结石伴胆囊炎”行腹腔镜胆囊切除术。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；2型糖尿病病史8年，使用胰岛素控制血糖。

个人史：吸烟史40年，已戒烟10年；饮酒史30年，已戒酒5年。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg。

症状体征：胸闷气促，活动后加重；双下肢凹陷性水肿，皮肤温度正常；腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；肠鸣音减弱。

实验室检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%；血生化示血糖8.5mmol/L，肌酐135μmol/L，BNP（脑钠肽）1200pg/ml。

影像学检查：胸部CT示双肺轻度淤血；心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）45%。

（二）心理社会评估

心理状态：患者因病情反复