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腰椎微创手术后的护理查房

一、查房时间与地点

时间：2025年12月23日10:00

地点：骨科病房3床

主持人：护士长李华

参加人员：责任护士张敏、实习护士王芳、值班医生陈明

二、患者基本信息

姓名：张明

性别：男

年龄：45岁

住院号诊断：腰椎间盘突出症（L4/L5）

手术时间：2025年12月20日14:00

手术方式：经皮椎间孔镜下椎间盘摘除术

三、病情汇报（责任护士张敏）

（一）术前情况

患者因“反复腰痛伴左下肢放射痛3个月，加重1周”入院。入院时VAS疼痛评分8分，左下肢直腿抬高试验阳性（30°），MRI示L4/L5椎间盘向左后方突出，压迫左侧神经根。患者既往体健，无手术禁忌证。

（二）术后情况

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。目前生命体征平稳。

伤口情况：腰部切口约0.8cm，敷料干燥，无渗血渗液。切口周围皮肤无红肿、硬结。

疼痛管理：术后给予静脉自控镇痛泵（PCIA），配方为舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。患者主诉切口疼痛VAS评分2分，左下肢放射痛较术前明显缓解，VAS评分3分。

引流情况：术后留置负压引流管1根，引流量约50ml，颜色淡红。

活动情况：术后6小时协助患者轴线翻身，每2小时1次。患者可自主进行踝泵运动，每次10分钟，每日3次。

饮食与排泄：术后6小时开始进食流质饮食，无恶心呕吐。已排气，未排便。

心理状态：患者对手术效果较满意，但担心术后康复及复发问题，存在轻度焦虑。

四、护理评估与问题

（一）护理评估

生理功能：患者术后生命体征稳定，伤口愈合良好，疼痛控制满意，但活动能力受限，需依赖他人协助翻身。

心理状态：患者存在焦虑情绪，主要源于对康复过程的不确定性。

社会支持：家属陪伴在旁，能提供生活照顾，但对术后护理知识了解不足。

（二）主要护理问题

疼痛：与手术创伤、神经根水肿有关。

躯体活动障碍：与术后卧床、疼痛限制活动有关。

焦虑：与担心疾病预后、康复效果有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

潜在并发症：如深静脉血栓、切口感染、脑脊液漏等。

五、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

措施：

持续监测疼痛评分，根据评分调整镇痛方案。

指导患者正确使用镇痛泵，避免按压过量。

采用非药物镇痛方法，如听音乐、深呼吸放松训练等。

保持病房安静，减少外界刺激。

效果：患者疼痛评分维持在2-3分，未出现爆发痛，睡眠质量良好。

（二）躯体活动管理

措施：

协助患者轴线翻身，保持脊柱稳定性，避免扭曲。

指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，每日3次，每次10分钟。

术后第1天开始佩戴腰围下床活动，首次下床时由护士陪同，防止跌倒。

制定个性化康复计划，逐步增加活动强度。

效果：患者可自主完成踝泵运动，首次下床活动无头晕、乏力等不适，活动耐力逐渐增强。

（三）心理护理

措施：

主动与患者沟通，倾听其诉求，给予心理支持。

向患者及家属讲解疾病预后及康复过程，增强其信心。

介绍成功康复案例，缓解焦虑情绪。

效果：患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗与护理。

（四）健康教育

措施：

发放康复手册，详细讲解术后饮食、活动、伤口护理等注意事项。

示范正确的翻身、起床方法，指导家属协助患者进行日常活动。

强调定期复查的重要性，告知出院后随访时间及联系方式。

效果：患者及家属能复述主要护理要点，掌握基本康复锻炼方法。

（五）并发症预防

深静脉血栓预防：

指导患者进行踝泵运动、股四头肌收缩训练，促进下肢血液循环。

观察下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况，每日测量腿围。

必要时遵医嘱使用抗凝药物。

切口感染预防：

保持切口敷料清洁干燥，严格无菌操作。

监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时报告医生。

脑脊液漏预防：

观察引流液颜色、量，若引流液突然增多、颜色清亮，提示可能存在脑脊液漏，需立即报告医生。

指导患者避免剧烈咳嗽、用力排便，防止腹压增高。

六、讨论与分析（护士长李华）

（一）护理重点

疼痛管理：腰椎微创手术后疼痛主要源于手术创伤及神经根水肿，需采用多模式镇痛方案，包括药物与非药物方法结合，确保患者舒适。

康复锻炼：早期康复锻炼对预防并发症、促进功能恢复至关重要。需根据患者恢复情况，循序渐进地增加活动强度，避免过度劳累。

心理支持：患者术后常因疼痛、活动受限产生焦虑情绪，护理人员应加强沟通，提供心理疏导，帮助患者树立康复信心。

（二）现存问题与改进措施

家属护理知识不足：建议通过床边示范、发放图文手册等方式，加强对家属的健康教育，提高其护理能力。

康复计划个性化不足：目前康复锻炼方案较为通用，需根据患者个体差异（如年龄、体质、手术方式）制定更具针对性的计划