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心衰护理疑难病例讨论记录范文模板

一、病例汇报

患者张某，女，72岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴双下肢水肿1周”于2023年10月15日10:00收入心内科。患者10年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后缓解，未规律诊治；5年前症状加重，爬2层楼即感气促，外院诊断“慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）”，予“呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、沙库巴曲缬沙坦50mgbid、美托洛尔缓释片23.75mgqd”治疗，症状控制可。1周前因受凉后咳嗽、咳白色黏痰，胸闷气促加重，夜间不能平卧，需高枕卧位，伴双下肢凹陷性水肿（胫前至踝部），每日尿量约800ml，体重3天内增加2.5kg，无胸痛、黑矇，无少尿、意识障碍，遂急诊入院。

既往史：高血压病15年（最高160/95mmHg），规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右；2型糖尿病8年，二甲双胍0.5gtid、达格列净10mgqd，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、房颤病史。

入院查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP145/90mmHg，SpO?92%（未吸氧）；半卧位，神清，颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）；双肺底可闻及细湿啰音；心界向左扩大，心率98次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝