结膜撕裂伤的护理个案.docVIP

结膜撕裂伤合并眼睑裂伤的个案护理

一、病例介绍

患者男性，28岁，因“右眼被金属异物击伤后疼痛、出血、视物模糊1小时”于2025年10月12日急诊入院。患者工作时不慎被飞溅的金属碎片击中右眼，当即感右眼剧烈疼痛，伴鲜血流出，视物模糊，无头痛、恶心呕吐。既往体健，无眼部疾病史及手术史，否认药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。右眼眼睑肿胀明显，上睑外侧可见一长约2.5cm不规则裂伤，深达皮下，活动性出血。右眼结膜混合充血（+++），颞侧球结膜可见一长约1.5cm不规则撕裂伤口，伤口边缘不整齐，部分结膜组织嵌顿，结膜下大量出血。角膜透明，前房深度正常，房水闪辉（+），瞳孔圆，直径约3mm，对光反射存在，晶状体透明，眼底检查因出血遮挡未能完全窥清。左眼未见明显异常。

辅助检查：血常规：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比78%，血红蛋白135g/L。凝血功能正常。眼眶CT示：右眼眼睑软组织肿胀，未见明显骨折征象，眼球结构大致正常。眼部B超示：右眼玻璃体轻度混浊，未见视网膜脱离。

治疗经过：患者入院后立即给予右眼局部清洁消毒，压迫止血。急诊在局麻下行“右眼眼睑裂伤清创缝合术+球结膜撕裂伤修补术”。术中清除眼睑及结膜伤口内异物及坏死组织，分层缝合眼睑裂伤，连续缝合球结膜伤口。术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次抗感染治疗；妥布霉素地塞米松滴眼液滴眼，每日4次；重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液滴眼，每日4次，促进伤口愈合。

二、护理评估

（一）生理评估

眼部症状：术后第1天，患者右眼敷料包扎，诉右眼疼痛明显，疼痛评分（NRS）为6分，伴畏光、流泪。拆除敷料后可见眼睑及结膜伤口缝线在位，眼睑肿胀较前减轻，结膜充血水肿，伤口无明显渗血。角膜透明，前房闪辉较前减轻。

全身状况：体温37.2℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压120/75mmHg。患者精神状态尚可，因眼部疼痛影响睡眠，食欲稍差。

实验室检查：术后第2天复查血常规，白细胞计数9.5×10^9/L，中性粒细胞百分比72%，较入院时有所下降。

（二）心理-社会评估

患者因突发眼外伤导致视物模糊，担心视力恢复情况及遗留瘢痕影响外观，存在焦虑情绪。患者为公司职员，担心眼外伤影响工作及生活，经济压力较大。家属对患者的病情较为关心，但缺乏眼外伤护理相关知识。

三、护理诊断

急性疼痛：与眼部外伤、手术创伤有关。

焦虑：与担心视力恢复、外观影响及疾病预后有关。

有感染的危险：与眼部伤口存在、机体抵抗力下降有关。

知识缺乏：缺乏眼外伤术后护理及康复相关知识。

睡眠形态紊乱：与眼部疼痛、焦虑情绪有关。

四、护理计划

护理诊断

护理目标

护理措施

急性疼痛

患者术后3天内眼部疼痛明显缓解，疼痛评分≤3分

1.评估疼痛程度、性质及持续时间，遵医嘱给予止痛药物

2.指导患者采取舒适体位，避免压迫术眼

3.提供安静、舒适的休息环境，减少外界刺激

4.转移患者注意力，如听音乐、聊天等

焦虑

患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理

1.主动与患者沟通，倾听其concerns，给予心理支持

2.向患者及家属详细解释病情及治疗方案，告知预后情况

3.介绍成功病例，增强患者信心

4.鼓励家属给予患者情感支持

有感染的危险

患者术后未发生眼部感染

1.严格执行无菌操作，保持眼部敷料清洁干燥

2.遵医嘱按时给予抗生素滴眼液及眼膏

3.指导患者注意眼部卫生，避免用手揉眼

4.观察眼部伤口有无红肿、渗液等感染征象，及时报告医生

知识缺乏

患者及家属能掌握眼外伤术后护理及康复相关知识

1.向患者及家属讲解眼外伤的病因、治疗及预后

2.指导正确的滴眼方法、眼部清洁方法及注意事项

3.告知饮食、休息及活动等方面的注意事项

4.发放健康宣教资料，定期进行知识测评

睡眠形态紊乱

患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间≥6小时

1.评估睡眠情况，分析影响睡眠的因素

2.遵医嘱给予镇静催眠药物（必要时）

3.创造良好的睡眠环境，如保持安静、调节光线等

4.指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想等

五、护理措施

（一）疼痛护理

疼痛评估：术后每4小时评估患者眼部疼痛情况，采用数字评分法（NRS）记录疼痛程度。

药物止痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，或双氯芬酸钠滴眼液滴眼，每日4次，缓解眼部疼痛。

非药物止痛：指导患者闭目休息，避免强光刺激。可通过播放轻柔音乐、与患者聊天等方式转移其注意力，减轻疼痛感受。

（二）心理护理

沟通与支持：护士每日与患者进行至少2次沟通，耐心倾听其诉求，给予情感上的支持与安慰。向患者解释眼外伤的愈合过程，告知其目前的治疗措施及效果，增强其治疗信心。

认知干预：向患者及家属讲解焦虑