下腹部开放手术后的护理个案.docVIP

一例直肠癌根治术后患者的下腹部开放手术护理个案

一、病例介绍

患者男性，62岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。入院后经肠镜及病理检查确诊为直肠中分化腺癌（距肛门10cm），腹部CT提示肿瘤未侵犯周围组织，无远处转移。完善术前检查后，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜辅助下直肠癌根治术（Dixon术），术中因肿瘤与周围组织轻度粘连，中转开腹完成手术。手术切口为下腹部正中纵切口，长约15cm，术中出血约200ml，留置盆腔引流管1根、导尿管1根。术后安返病房，生命体征平稳。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后6小时内每30分钟监测一次，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg；术后第1天体温升至37.8℃，考虑为吸收热。

切口情况：切口敷料干燥，无渗血渗液，切口周围皮肤无红肿；术后第3天换药时发现切口下端有2cm红肿，压痛明显，挤压有少量淡黄色渗出液。

引流情况：盆腔引流管引流出淡红色血性液体，术后24小时引流量约150ml，第2天减少至50ml；导尿管引流通畅，尿液呈淡黄色，24小时尿量约1800ml。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，术后6小时疼痛评分为7分（剧烈疼痛），术后24小时为5分（中度疼痛）。

胃肠道功能：术后禁食禁水，肠鸣音未闻及；术后第2天肠鸣音恢复至2次/分，第3天排气。

营养状况：患者身高172cm，体重65kg，术前白蛋白38g/L，术后第1天白蛋白32g/L，存在轻度低蛋白血症。

（二）心理社会评估

患者因术后切口疼痛、担心肿瘤复发及排便功能改变，出现焦虑情绪，常询问“切口会不会裂开”“以后能不能正常排便”；家属对术后护理知识了解不足，存在照护压力。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

疼痛：与手术切口刺激、引流管牵拉有关。

有感染的风险：与手术切口暴露、机体抵抗力下降有关。

营养失调：低于机体需要量，与术后禁食、消化吸收功能障碍有关。

焦虑：与担心疾病预后及术后生活质量有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

（二）护理目标

患者术后72小时内疼痛评分降至3分以下。

切口感染得到控制，术后2周内切口愈合良好。

患者术后1周白蛋白恢复至35g/L以上，体重无明显下降。

患者焦虑情绪缓解，能主动配合护理。

患者及家属掌握术后饮食、活动及造口护理（若有）知识。

四、护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱术后6小时内给予静脉注射帕瑞昔布钠40mgq12h，术后第2天改为口服塞来昔布胶囊200mgbid；若疼痛评分≥4分，临时给予盐酸哌替啶50mg肌内注射。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听音乐等分散注意力的方法缓解疼痛；保持病房安静，减少外界刺激；协助患者取半卧位，减轻切口张力。

引流管护理：妥善固定盆腔引流管及导尿管，避免牵拉；引流管长度适宜，防止患者活动时牵拉引起疼痛。

（二）切口感染的预防与护理

切口观察与换药：术后每日观察切口敷料情况，若有渗湿及时更换；术后第3天发现切口红肿渗液后，立即通知医生，遵医嘱取渗出液做细菌培养，每日用碘伏消毒切口，更换敷料，并用红外线照射切口2次/日，每次20分钟，促进炎症吸收。

抗生素应用：根据细菌培养结果（大肠埃希菌感染），遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2gqd，连用5天。

体位护理：指导患者取半卧位，利于切口引流，减少炎症扩散；避免剧烈咳嗽，咳嗽时用手按压切口，防止切口裂开。

（三）营养支持护理

肠外营养支持：术后第1天遵医嘱给予静脉输注复方氨基酸、脂肪乳剂及维生素，补充每日所需热量及蛋白质。

肠内营养过渡：术后第3天患者排气后，开始给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），每次50ml，每2小时1次；术后第5天改为半流质饮食（如粥、烂面条），术后1周过渡到软食。

饮食指导：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜等；避免辛辣、油腻及产气食物（如豆类、红薯）。

营养监测：每周监测血常规、肝肾功能及白蛋白水平，根据结果调整营养方案。

（四）心理护理

沟通与安慰：每日与患者沟通，倾听其诉求，解释疼痛、发热等术后反应的暂时性，告知肿瘤治疗的效果及康复案例，增强其信心。

家属支持：向家属讲解术后护理要点，指导家属给予患者情感支持，如陪伴、鼓励等；组织同病房术后康复良好的患者交流经验，减轻患者焦虑。

（五）康复指导

活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时1次；术后第1天指导患者在床上进行踝泵运动、股四头肌收缩训练；术后第3天协助患者下床站立，逐渐过渡到行走（从5分钟/次开始，每日3次），避免剧烈活动。

引流管护理指导：告知患者及家属引流管的重要性，避免牵拉、扭曲引流管；若引流管脱出，立即通知医护人员。

排便护理指导：术后第3天排气后，指导患者进