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腹壁手术后恢复期的护理个案

一、病例介绍

患者张女士，45岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。入院诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，于2025年10月15日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术时长约1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：腹部有4个腹腔镜手术切口，分别位于脐周（1cm）、剑突下（0.5cm）、右肋缘下（0.5cm）及右下腹（0.5cm），切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉伤口处有轻微胀痛，评分为2分。

胃肠道功能：术后6小时未排气、排便，无恶心、呕吐，肠鸣音减弱（1次/分）。

活动能力：术后6小时可在床上翻身，四肢活动自如，但因伤口疼痛，下床活动意愿较低。

（二）心理评估

患者对手术效果存在一定担忧，担心术后恢复不佳影响日常生活，同时因住院环境陌生，存在轻度焦虑情绪。

（三）社会支持评估

患者家属陪伴在侧，能给予充分的情感支持和生活照顾，但对术后护理知识了解较少。

三、护理问题与护理目标

（一）护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

胃肠道功能紊乱：与麻醉、手术刺激有关。

活动无耐力：与术后疼痛、卧床时间长有关。

焦虑：与担心手术效果、环境陌生有关。

知识缺乏：与缺乏术后康复护理知识有关。

（二）护理目标

患者疼痛评分降至1分以下或完全缓解。

患者手术切口无红肿、渗液，体温正常，无感染发生。

患者术后24小时内排气，胃肠道功能逐渐恢复正常。

患者术后24小时可下床活动，活动耐力逐渐增强。

患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握术后康复护理知识，能正确进行自我护理。

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：术后6小时内协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予患者非甾体类抗炎药（如布洛芬）口服，每日3次，每次0.3g。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐等放松训练，转移注意力，缓解疼痛。同时，可采用局部冷敷的方法（术后24小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部充血、水肿，缓解疼痛。

（二）预防感染护理

切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无渗血、渗液，周围皮肤有无红肿。如发现敷料潮湿或污染，及时更换。术后3天换药1次，观察切口愈合情况。

体温监测：每日监测患者体温4次，连续监测3天。如体温超过38.5℃，及时报告医生，并遵医嘱给予物理降温或药物降温。

抗生素应用：遵医嘱给予患者头孢类抗生素静脉滴注，每日2次，预防感染。用药期间观察患者有无过敏反应。

口腔护理：术后患者卧床时间较长，口腔分泌物增多，易发生口腔感染。每日协助患者进行口腔护理2次，保持口腔清洁。

（三）胃肠道功能护理

饮食指导：术后6小时禁食、禁水，6小时后可少量饮水。待患者排气后，逐渐给予流质饮食（如米汤、菜汤），避免牛奶、豆浆等易产气食物。如无不适，可过渡到半流质饮食（如粥、面条），再逐渐恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化，少量多餐。

促进排气：术后6小时协助患者在床上翻身，每2小时1次。术后24小时鼓励患者下床活动，如床边站立、缓慢行走等，促进胃肠蠕动。同时，可遵医嘱给予患者开塞露塞肛或口服四磨汤口服液，促进排气。

观察胃肠道反应：密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等胃肠道反应。如出现恶心、呕吐，及时清理呕吐物，协助患者取侧卧位，防止误吸。如腹胀明显，可给予腹部热敷或按摩，促进气体排出。

（四）活动护理

早期活动指导：术后6小时协助患者在床上进行四肢主动活动，如屈伸膝关节、踝关节等，每次10-15分钟，每日3-4次。术后24小时鼓励患者下床活动，首次下床活动时，先协助患者坐起，适应片刻后再缓慢站立，防止体位性低血压。活动时间从5-10分钟开始，逐渐增加至30分钟，每日2-3次。

活动安全护理：下床活动时，需有家属或护士陪伴，防止患者跌倒。活动过程中，密切观察患者有无头晕、心慌、乏力等不适，如有异常，立即停止活动，卧床休息。

（五）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行沟通交流，了解患者的心理状态，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持和安慰。

健康教育：向患者及家属详细讲解手术的目的、过程及术后恢复情况，让患者了解手术效果，增强康复信心。同时，介绍术后护理的重要性和方法，让患者及家属积极配合护理工作。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等