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取植皮术后护理查房记录

一、患者基本情况

姓名：李XX

性别：男

年龄：45岁

住院号：2025XXXX

诊断：全身多处烧伤（火焰烧伤，总面积约30%，深Ⅱ度-Ⅲ度），合并左下肢深Ⅱ度烧伤创面

手术日期：2025年12月20日

手术方式：左大腿取皮术+左下肢烧伤创面游离皮片移植术

麻醉方式：硬膜外麻醉

术后时间：术后第5天

现病史：患者于2025年12月18日因火焰烧伤致全身多处疼痛、红肿、起水疱，伴部分皮肤焦痂形成，急诊入院。入院后予抗休克、抗感染、创面换药等治疗，病情稳定后于12月20日在硬膜外麻醉下行左大腿取皮术（取皮面积约5%TBSA，中厚皮片）及左下肢烧伤创面游离皮片移植术（移植面积约15%TBSA）。术后安返病房，予心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟史20年，平均20支/日，已戒烟5天；饮酒史15年，平均每日饮白酒约100ml，已戒酒5天。

家族史：否认家族遗传性疾病史。

二、术后病情观察要点

（一）生命体征监测

体温：术后第1-3天体温波动于37.5-38.2℃，考虑为吸收热，予物理降温后可降至正常；术后第4天起体温维持在36.5-37.2℃，无发热。

脉搏：术后心率维持在80-100次/分，节律整齐，无心律失常。

呼吸：呼吸频率18-22次/分，血氧饱和度98%-100%（未吸氧状态下），呼吸平稳，无呼吸困难。

血压：血压维持在120-140/70-90mmHg，波动在正常范围内。

（二）创面观察

1.移植皮片观察

颜色：术后第1天皮片呈淡红色，质地柔软；术后第3天皮片颜色转为红润，与周围正常皮肤颜色接近，提示血运良好。

温度：皮片温度与健侧肢体相近，无明显发凉或发热。

肿胀程度：术后第1-2天皮片轻度肿胀，予抬高患肢（高于心脏水平20-30cm）后肿胀逐渐消退；术后第5天肿胀基本消失。

渗液情况：术后第1天创面少量淡红色渗液，予更换敷料后渗液逐渐减少；术后第3天起创面干燥，无渗液。

有无皮下积血/积液：术后每日观察皮片下有无波动感，目前未发现皮下积血、积液。

2.供皮区观察

左大腿供皮区：创面覆盖凡士林纱布及无菌敷料，术后第1-2天少量淡黄色渗液，予每日更换敷料；术后第3天起渗液减少，创面干燥，无红肿、疼痛加剧等感染迹象。

（三）疼痛评估

疼痛部位：主要为左下肢移植皮片区及左大腿供皮区。

疼痛程度：采用数字评分法（NRS）评估，术后第1天疼痛评分为7分，予静脉注射帕瑞昔布钠40mgq12h止痛后，疼痛评分降至3分；术后第3天起疼痛评分维持在2-3分，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid止痛。

疼痛性质：为持续性胀痛，活动时加重，休息后缓解。

（四）引流管观察

创面引流管：术后留置1根负压引流管，引流量术后第1天约50ml（淡红色），术后第2天约20ml，术后第3天引流量＜10ml，予拔除引流管。

（五）实验室检查指标

血常规：术后第1天白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；术后第3天白细胞计数9.2×10?/L，中性粒细胞百分比72%；术后第5天白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，均在正常范围内。

血生化：肝肾功能、电解质、血糖等指标均正常。

创面分泌物培养：术后第3天取创面分泌物行细菌培养+药敏试验，结果示无细菌生长。

三、护理措施实施

（一）体位护理

患肢体位：术后予左下肢抬高，高于心脏水平20-30cm，垫软枕于腘窝及足跟处，避免压迫腘窝神经、血管及足跟部皮肤。指导患者翻身时保持患肢中立位，避免皮片受压、牵拉或扭曲。

供皮区体位：左大腿供皮区避免受压，予垫软枕保护，指导患者翻身时避免左侧卧位。

（二）创面护理

1.移植皮片护理

换药频率：术后第1天换药1次，观察皮片存活情况；术后第3天换药1次，若皮片存活良好，可延长至术后第5-7天换药1次。

换药方法：严格遵守无菌操作原则，先用生理盐水棉球轻轻擦拭创面周围正常皮肤，再用碘伏棉球消毒创面周围皮肤（距创面边缘约5cm），最后用生理盐水棉球湿润创面敷料，轻轻揭除，避免用力撕扯导致皮片移位。观察皮片颜色、温度、肿胀程度及渗液情况后，覆盖无菌凡士林纱布及干纱布，用绷带适度加压包扎（压力以能插入1指为宜），避免过紧影响血运或过松导致皮片移位。

2.供皮区护理

换药频率：术后第1-2天每日换药1次，观察渗液情况；术后第3天起每2-3天换药1次，直至创面愈合。

换药方法：同移植皮片换药方法，保持供皮区创面清洁、干燥，避免摩擦、受压。

（三）疼痛护理

药物止痛：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgivq12h（术后第1-2天）、塞来昔布胶囊200mgpobid（术后第3天起），观察药