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乳房癌术后护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月28日15:00

地点：普通外科乳腺病区10床病房

主持人：张护士长（副主任护师）

参加人员：李护士（责任护士）、王护士（实习护士）、刘医生（管床医生）、患者及家属

查房对象：患者赵女士，48岁，住院号：2025112301

二、患者病情汇报（责任护士李护士）

（一）基本情况

患者因“发现右侧乳房无痛性肿块1月余”入院，既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。1月前自检发现右侧乳房外上象限有一约2cm×1.5cm大小肿块，质地硬，边界不清，活动度差，无压痛。乳腺超声提示右侧乳腺实性占位（BI-RADS4C类），钼靶检查提示右侧乳腺高密度肿块伴毛刺征。入院后完善相关检查，于2025年12月22日在全麻下行右侧乳腺癌改良根治术，术中冰冻病理提示：右侧乳腺浸润性导管癌（Ⅱ级），腋窝淋巴结未见转移（0/15）。术后予以心电监护、吸氧、补液、抗感染、止痛等对症支持治疗。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后第6天，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：右侧胸壁切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、硬结。腋窝引流管在位通畅，引流液呈淡红色，量约20ml/24h（较前明显减少）。

患肢功能：右侧上肢无明显肿胀，手指活动自如，可自行完成进食、洗漱等简单动作，但肩关节外展、上举受限（外展约60°，上举约90°）。

饮食与睡眠：患者食欲尚可，每日进食流质、半流质饮食（如粥、鸡蛋羹、蔬菜汤等），睡眠质量一般，夜间偶有伤口疼痛影响睡眠。

心理状态：患者对疾病预后存在一定担忧，担心术后外观改变影响生活质量，情绪略显低落。

三、护理评估与问题分析

（一）生理评估

疼痛管理：患者主诉伤口疼痛，NRS评分3分（轻度疼痛），主要集中在胸壁切口及腋窝引流管周围，活动时疼痛加重。目前遵医嘱予以口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，q12h）止痛，效果尚可。

患肢肿胀与功能锻炼：右侧上肢无明显肿胀，但肩关节活动受限，主要原因是术后伤口愈合过程中组织粘连、肌肉萎缩，以及患者因疼痛不敢活动。

伤口愈合与引流：切口愈合良好，引流液量逐渐减少，符合术后恢复规律。但需注意观察引流液颜色、性状及量的变化，警惕乳糜漏或血肿形成。

营养状况：患者饮食结构单一，蛋白质摄入不足（如鸡蛋、瘦肉等摄入较少），可能影响伤口愈合及身体恢复。

（二）心理社会评估

自我形象紊乱：患者因乳房缺失，担心影响夫妻关系及社交活动，存在焦虑、自卑情绪。

知识缺乏：对术后康复知识（如患肢功能锻炼方法、饮食注意事项、定期复查等）了解不足，导致锻炼依从性不高。

（三）主要护理问题

护理问题

相关因素

护理目标

疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关

手术切口未愈合，引流管牵拉

患者疼痛评分≤2分，能主动配合功能锻炼

患肢功能障碍：与术后组织粘连、肌肉萎缩、疼痛有关

术后制动时间过长，缺乏正确锻炼方法

术后2周内肩关节外展≥90°，上举≥120°

自我形象紊乱：与乳房缺失有关

身体外观改变，担心他人评价

患者能接受身体外观改变，积极参与社交活动

知识缺乏：与缺乏术后康复知识有关

未接受系统健康教育

患者能掌握患肢功能锻炼方法、饮食及复查要点

四、护理措施与效果评价

（一）疼痛管理

药物止痛：遵医嘱按时给予止痛药物，观察用药效果及不良反应（如胃肠道不适、头晕等）。

非药物止痛：

指导患者采取舒适体位（如半卧位，避免压迫伤口）。

采用分散注意力法（如听音乐、看视频、与家属聊天等）缓解疼痛。

局部冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后），减轻局部肿胀与疼痛。

效果评价：患者疼痛评分降至2分以下，能主动配合进行患肢功能锻炼。

（二）患肢功能锻炼

分阶段锻炼计划：

术后1-3天：指导患者进行手指、腕关节活动（如握拳、伸指、腕部屈伸），每日3-4次，每次10-15分钟。

术后4-7天：增加肘关节活动（如屈肘、伸肘），并开始进行肩关节前屈、后伸运动（幅度不宜过大，以不引起疼痛为宜）。

术后8-14天：逐渐增加肩关节外展、上举运动，如用健侧手托住患侧肘部进行外展练习，或面对墙进行手指爬墙运动（每日逐渐增加高度）。

注意事项：

锻炼时动作轻柔，循序渐进，避免过度用力导致伤口裂开。

锻炼后观察患肢有无肿胀、疼痛加剧等情况，如有异常及时调整。

效果评价：术后10天，患者肩关节外展达90°，上举达120°，能自行完成穿衣、梳头等动作。

（三）自我形象护理

心理支持：与患者及家属沟通，鼓励患者表达内心感受，告知乳房缺失对身体功能无明显影响，可通过佩戴义乳、乳房重建等方式改善外观。

社会支持：鼓励家属多陪伴、关心患者，帮助其重建自信。介绍乳腺癌康复俱乐部，让患者与其他康复者交流经验，增强