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手术后的护理查房

一、查房基本信息

时间：2025年12月21日10:00

地点：外科病房302室

主持人：护士长李华

参加人员：责任护士王芳、张敏，实习护士刘佳，值班医生陈刚

患者信息：

姓名：张明

性别：男

年龄：56岁

床号：302-1

住院号：202512001

诊断：胆囊结石伴胆囊炎，于2025年12月20日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术

手术时长：1小时30分钟

术后返回病房时间：2025年12月20日15:00

二、患者术后情况汇报（责任护士王芳）

（一）生命体征

体温：术后6小时体温37.8℃，给予物理降温后降至37.2℃，目前体温36.8℃，波动在正常范围。

脉搏：术后初期脉搏95次/分，现稳定在75次/分左右，节律整齐。

呼吸：术后呼吸频率18次/分，无呼吸困难、胸闷等症状，血氧饱和度维持在98%以上。

血压：术后血压135/85mmHg，现125/75mmHg，处于正常水平。

（二）伤口情况

腹腔镜手术切口共3处，分别位于脐周、右上腹及右下腹，切口长度约0.5-1cm。

切口敷料干燥，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、硬结。

患者主诉伤口轻微疼痛，疼痛评分（NRS）为3分，已遵医嘱给予口服止痛药，疼痛有所缓解。

（三）引流管情况

留置腹腔引流管1根，引流液颜色为淡血性，量约50ml，引流管通畅，固定妥善，无扭曲、受压。

留置导尿管1根，尿液颜色淡黄，量约800ml，尿管通畅，尿道口清洁，无红肿、分泌物。

（四）饮食与活动

术后6小时患者已排气，遵医嘱给予流质饮食，如米汤、藕粉等，患者无腹胀、腹痛等不适。

术后第1天，患者可在床上进行翻身、四肢活动，协助患者下床站立5分钟，无头晕、乏力等症状。

（五）心理状态

患者对手术效果表示担忧，担心术后恢复情况及并发症发生。

责任护士已向患者及家属详细讲解术后注意事项、康复锻炼方法及可能出现的情况，患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗护理。

三、护理问题与护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤有关。

护理措施：

评估患者疼痛程度，根据疼痛评分采取相应的镇痛措施，如药物镇痛、物理镇痛等。

指导患者采取舒适的体位，避免压迫伤口。

分散患者注意力，如听音乐、聊天等，减轻疼痛感受。

观察镇痛效果，及时调整护理措施。

（二）有感染的风险

护理问题：与手术切口、留置引流管有关。

护理措施：

严格执行无菌操作，定期更换切口敷料，保持切口清洁干燥。

保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，及时倾倒引流液，防止逆行感染。

做好导尿管护理，每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更换尿袋，鼓励患者多饮水，预防泌尿系统感染。

监测患者体温变化，如出现发热等感染迹象，及时报告医生处理。

（三）活动无耐力

护理问题：与手术创伤、卧床休息有关。

护理措施：

根据患者病情和身体状况，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量。

术后第1天协助患者在床上进行翻身、四肢活动，术后第2天可下床活动，从站立、缓慢行走开始，逐渐延长活动时间和距离。

鼓励患者自主活动，如深呼吸、有效咳嗽等，促进肺部扩张，预防肺部并发症。

观察患者活动后的反应，如有无头晕、心慌、气短等，及时调整活动计划。

（四）知识缺乏

护理问题：与患者对术后康复知识不了解有关。

护理措施：

向患者及家属详细讲解术后饮食、活动、伤口护理、引流管护理等方面的知识。

发放术后康复指导手册，让患者及家属随时查阅。

定期进行健康宣教，解答患者及家属的疑问，提高其自我护理能力。

四、讨论与分析（护士长李华）

（一）患者目前情况分析

患者术后生命体征平稳，伤口愈合良好，引流管通畅，饮食和活动逐渐恢复，整体情况较为稳定。

患者存在轻微疼痛和活动无耐力的问题，需要继续加强疼痛管理和康复锻炼指导。

患者对术后康复知识的缺乏是影响其康复的重要因素，需要进一步加强健康宣教。

（二）护理措施的有效性评价

目前采取的疼痛管理措施有效，患者疼痛评分降低，疼痛得到缓解。

感染预防措施到位，患者体温正常，伤口和引流管无感染迹象。

康复锻炼计划合理，患者活动能力逐渐恢复，无明显不适。

健康宣教工作取得一定成效，患者及家属对术后康复知识有了一定的了解，但仍需进一步强化。

（三）下一步护理重点

继续密切观察患者生命体征、伤口情况及引流液变化，及时发现并处理异常情况。

加强疼痛管理，根据患者疼痛情况调整镇痛方案，确保患者舒适。

指导患者进行有效的康复锻炼，逐渐增加活动量，促进身体恢复。

进一步加强健康宣教，提高患者及家属的自我护理能力，确保患者顺利康复。

五、医嘱执行情况（值班医生陈刚）

术后已遵医嘱给予抗生素预防感染，目前患者无感染迹象，可考虑停用抗生素。

患者伤口疼痛缓解，可减少止痛药的使用频率或剂量。

患者已排气，可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、面条等。

患者活动能力逐渐恢复，可拔除导尿