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剖腹产术后切口护理个案

一、患者基本信息

姓名：张女士

年龄：32岁

住院号：2025061208

入院时间：2025年6月12日

手术时间：2025年6月12日14:30-16:00

手术方式：子宫下段横切口剖腹产术

术后诊断：孕39周+2天，G1P1，LOA，胎膜早破，继发性宫缩乏力

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

家族史：无特殊遗传病史。

二、护理评估

（一）术前评估

身体状况：患者因“胎膜早破12小时，宫缩乏力”入院，术前生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。腹部膨隆，宫高36cm，腹围102cm，胎心140次/分。

心理状态：患者初产妇，对手术存在焦虑，担心术后疼痛及切口愈合情况。

皮肤状况：腹部皮肤完整，无红肿、破损，无瘢痕体质。

（二）术后即时评估（术后2小时）

生命体征：体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。

切口情况：腹部横切口长约10cm，切口边缘整齐，无渗血、渗液，敷料干燥。

疼痛评分：采用数字评分法（NRS）评估为7分（中度疼痛）。

其他：阴道少量出血，尿管通畅，尿液清亮，量约200ml。

（三）术后24小时评估

生命体征：体温37.5℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压120/78mmHg。

切口情况：切口敷料干燥，无渗血，切口周围皮肤轻微红肿，触之有压痛，无波动感。

疼痛评分：NRS评分5分（轻度疼痛）。

实验室检查：血常规示白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白（CRP）15mg/L（轻度升高）。

（四）术后48小时评估

生命体征：体温37.3℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg。

切口情况：切口敷料干燥，切口周围红肿减轻，压痛缓解，无渗液。

疼痛评分：NRS评分3分（轻度疼痛）。

实验室检查：血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，CRP降至8mg/L。

三、护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有感染的风险：与手术切口、机体抵抗力下降有关。

焦虑：与担心切口愈合及术后恢复有关。

知识缺乏：缺乏术后切口护理及康复知识。

活动无耐力：与术后疼痛、卧床时间长有关。

四、护理措施

（一）疼痛管理

药物镇痛：术后遵医嘱给予静脉自控镇痛（PCA）泵，配方为舒芬太尼100μg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。术后24小时根据疼痛评分调整，若NRS评分＞4分，遵医嘱追加非甾体类抗炎药（如布洛芬）。

非药物镇痛：

指导患者采取舒适体位，如半卧位，减轻腹部张力。

进行腹部环形按摩，转移注意力。

播放舒缓音乐，放松心情。

疼痛评估：每4小时评估1次疼痛评分，记录镇痛效果。

（二）切口感染预防

切口观察：每8小时观察切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、硬结、波动感，测量切口周围皮肤温度。

切口护理：

术后24小时内保持切口敷料干燥，若有渗血、渗液及时更换。

术后48小时换药，用碘伏消毒切口周围皮肤，更换无菌敷料。

指导患者咳嗽时用手按压切口，减少切口张力。

体温监测：每4小时测量体温1次，若体温＞38.5℃，及时报告医生，遵医嘱进行血培养及药敏试验。

抗生素应用：遵医嘱术后给予头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，共3天。

营养支持：鼓励患者术后6小时流质饮食，逐渐过渡到半流质、普食，增加蛋白质、维生素摄入，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果，促进切口愈合。

（三）心理护理

沟通与解释：术后及时告知患者手术情况及切口愈合进展，缓解焦虑情绪。

心理支持：鼓励家属陪伴，给予情感支持，增强患者信心。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，减轻心理压力。

（四）知识宣教

切口护理知识：

告知患者保持切口清洁干燥，避免沾水，术后7-10天拆线（若为可吸收线则无需拆线）。

指导患者观察切口异常情况，如红肿、渗液、发热等，及时就医。

活动指导：

术后6小时协助患者翻身，术后24小时鼓励下床活动，先床边坐起，再站立，逐渐增加活动量，避免剧烈运动。

指导患者正确的起床姿势：先侧身，用手臂支撑身体坐起，避免腹部用力。

饮食指导：

术后6小时可进米汤、稀粥等流质饮食，避免牛奶、豆浆等产气食物。

术后第2天可进半流质饮食，如面条、馄饨等，逐渐过渡到普食。

鼓励多饮水，保持大便通畅，避免便秘导致腹压增加。

（五）活动与康复指导

早期活动：术后24小时协助患者下床活动，每天3-4次，每次10-15分钟，逐渐增加活动时间。

腹部肌肉锻炼：术后1周开始进行腹部肌肉收缩训练，如深呼吸时收缩腹部，每天3次，每次10分钟，促进腹部肌肉恢复。

生活自理能力训练：指导患者术后逐渐恢复生活自理，如穿衣