乳腺增生术后-护理查房.docVIP

乳腺增生术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张女士，年龄：38岁，住院号：2025120108，入院时间：2025年12月15日，手术时间：2025年12月17日。

主诉：双侧乳房胀痛伴肿块3年，加重1个月。

现病史：患者3年前无明显诱因出现双侧乳房胀痛，月经前加重，月经后缓解，未予重视。1个月前胀痛明显加剧，触及右侧乳房外上象限约2cm×1.5cm肿块，质地较硬，活动度可，无乳头溢液。门诊乳腺超声提示“双侧乳腺增生，右侧乳腺结节（BI-RADS3类）”，遂收入院行手术治疗。

手术情况：

2025年12月17日在全麻下行右侧乳腺增生结节切除术，术中完整切除结节，病理提示“乳腺增生伴纤维腺瘤形成”。手术历时45分钟，术中出血约10ml，术后安返病房，切口敷料干燥，引流管通畅，引出淡红色液体约5ml。

术后诊断：

双侧乳腺增生症

右侧乳腺纤维腺瘤

护理级别：二级护理

饮食：普食

主要治疗：

静脉输注头孢呋辛钠预防感染

口服乳癖消片调节内分泌

切口换药每日1次

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：

T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：115/75mmHg，SpO?：99%（未吸氧）。

切口与引流：

右侧乳房外上象限切口长约3cm，敷料干燥，无渗血渗液；引流管固定良好，引流液呈淡红色，量约5ml/24h。

疼痛评估：

采用NRS评分法，患者主诉切口