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痛风诊疗规范

一、参考论著或指南

《痛风诊疗规范》

《痛风患者实践指南》

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南（2019）》

《痛风及高尿酸血症基层诊疗指南（实践版·2019）》

二、概述及临床表现

（一）概述

近年来，随着人们生活水平的提高和饮食结构的改变，高尿酸血症及痛风的患病率在全球范围内呈上升趋势，已成为影响公众健康的重要问题之一。高尿酸血症是痛风发生的重要基础。高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱引起的代谢异常综合征。痛风患者在其发病过程中必在某一阶段有高尿酸血症表现，但部分患者急性发作时血尿酸水平不高。

痛风是一种由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍导致血尿酸升高，进而引起尿酸盐结晶沉积在关节、滑膜、软骨及其他组织中，引发的反复发作性炎性疾病。临床上痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石，重者可出现关节残疾和肾功能不全。

（二）临床表现

1.病程

痛风的自然病程分为4个阶段：无症状高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、间歇期和慢性痛风性关节炎期。

（1）无症状期：

此期患者只有血尿酸水平的升高，可为持续性升高或波动性升高，但未发生痛风性关节炎或尿酸性肾结石，此时期也被称为无症状性高尿酸血症。从血尿酸增高到症状出现可经过数年到数十年，绝大多数高尿酸血症可持续终身而不出现症状，有10%-15%的高尿酸血症患者会发展为痛风。

（2）急性痛风性关节炎期

典型痛风发作常于夜间，起病急骤，疼痛进行性加剧，12h左右达高峰。疼痛呈撕裂样、刀割样或咬噬样，难以忍受。受累关节及周围软组织红肿，皮温升高，触痛明显。症状多于数天或2周内自行缓解。多数患者发病前无先驱症状，部分患者发病前有疲乏、周身不适及关节局部刺痛等先兆。首次发作多为单关节受累，50%以上发生于第一跖趾关节。痛风好发于下肢，如足背、足跟、踝、膝关节，指、肘、腕关节亦可受累。随着病程进展，反复发作的患者受累关节逐渐增多，少数可影响到骶髂关节、肩关节或脊柱关节，亦可累及关节周围滑囊、肌腱、腱鞘等部位，且发作的症状和体征渐趋不典型。部分严重的患者发作时可伴有全身症状，如发热、寒战、乏力、心悸等。发作前多有诱发因素，多为饮酒、高嘌呤饮食、受冷和剧烈运动。

（3）间歇期

间歇期指的是两次痛风性关节炎发作之间的时期。间歇期长短差异很大，大多数患者在初次发作后出现较长的间歇期（通常半年到2年），少数患者可间隔多年后再发，极少数患者终身只发作1次。随着病情进展，间歇期逐渐缩短。如果不进行治疗或治疗不规范，每年发作次数增加、发作持续时间延长，甚至发作后不能完全缓解，并且受累关节也会随之增多。

（4）慢性痛风性关节炎期

此期是大量尿酸盐结晶沉积造成的。痛风患者最终将进入无间歇期的慢性痛风性关节炎期。尿酸盐反复沉积使局部组织发生慢性异物样反应，沉积物周围被单核细胞、上皮细胞、巨噬细胞包绕，纤维组织增生形成结节，称为痛风石。痛风石是痛风的特征性损害之一，痛风石的出现标志着患者进入慢性痛风性关节炎期，多见于未经治疗或治疗不规范的患者。

皮下痛风石和慢性痛风石关节炎是长期血尿酸显著升高未受控制的结果，两者经常同时存在。皮下痛风石常见的发生部位为耳廓、反复发作关节的周围及鹰嘴、跟腱、髌骨滑囊等处，外观为皮下隆起的大小不一的黄白色赘生物，破溃后排出白色粉状或糊状物，不易愈合。慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量尿酸盐晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可致关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等。

2.并发症和伴发疾病

（1）肾脏病变：痛风的发病过程中，尿酸盐也可沉积在泌尿系统，导致急性或慢性尿酸盐肾病、尿酸性尿路结石。

①急性尿酸性肾病：由于血和尿中尿酸浓度急剧上升，大量尿酸沉积并堵塞于肾小管、集合管等处，导致急性尿路梗阻。临床表现为急性少尿、无尿，急性肾衰竭，尿中可见大量尿酸结晶。这种情况在原发性痛风中少见，多见于由于恶性肿瘤及其放化疗（即肿瘤溶解综合征）等继发原因引起。

②慢性尿酸盐肾病：亦称痛风性肾病，为持续高尿酸血症时尿酸钠结晶沉积在远端集合管和肾间质，特别是肾髓质和乳头区，从而激活局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统，损伤内皮细胞，进而引起肾小球高压力、慢性炎症反应、间质纤维化等病理改变，导致慢性尿酸盐肾病。临床表现为由于尿浓缩功能下降所致夜尿增多，晚期因肾小球滤过功能下降出现肾功能不全的表现，如高血压、水肿、贫血等。

③尿酸性尿路结石：尿中尿酸浓度过饱和时在泌尿系统沉积并形成结石，有痛风病史的高尿酸血症患者中肾结石发生率为20%-25%，可出现在痛风关节炎之前。结石导致尿路梗阻时可引起肾绞痛、血尿和排尿困难，严重者继发泌尿系感染、肾盂扩张积水等。

（2）代谢综合征：痛风患者往往伴有体内代谢异常，