腰椎管侠窄手术后的护理个案.docVIP

腰椎管狭窄手术后护理个案

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“反复腰背部疼痛伴双下肢麻木、间歇性跛行3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现腰背部疼痛，伴双下肢麻木、无力，行走约50米后需休息片刻才能继续行走，症状逐渐加重。入院前1周，患者行走距离缩短至10米左右，严重影响日常生活。入院后完善相关检查，腰椎MRI示：腰椎管狭窄（L4/5、L5/S1节段），硬膜囊及神经根受压明显。经骨科团队评估后，于入院第3天在全麻下行“腰椎后路减压植骨融合内固定术”，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后返回病房时，患者神志清楚，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。

伤口情况：手术切口位于腰背部正中，长约12cm，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无红肿、压痛。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉切口处疼痛，评分为6分，双下肢麻木、无力症状较术前明显缓解。

肢体活动及感觉：双下肢肌力均为4级，肌张力正常，双侧足背动脉搏动可触及，双下肢皮肤感觉较术前有所改善，但仍存在轻度麻木感。

引流管情况：术后留置伤口引流管1根，引流通畅，引流液为淡红色血性液体，术后24小时引流量约150ml。

（二）心理社会评估

患者因长期受疾病困扰，对手术效果存在一定担忧，担心术后恢复不佳影响生活质量。同时，患者子女因工作原因无法长期陪伴，存在孤独感。

三、术后护理问题

疼痛：与手术创伤有关。

有皮肤完整性受损的危险：与术后卧床、活动受限有关。

潜在并发症：如深静脉血栓形成、肺部感染、泌尿系统感染等。

焦虑：与担心手术效果、缺乏术后康复知识有关。

知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识。

四、术后护理措施

（一）疼痛护理

药物镇痛：遵医嘱给予患者静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每12小时1次，以缓解疼痛。同时，告知患者疼痛时可及时告知医护人员，以便调整镇痛方案。

非药物镇痛：指导患者采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力，减轻疼痛感受。保持病房安静、舒适，减少外界刺激。

体位护理：协助患者保持舒适体位，可在腰部垫一薄枕，减轻腰部肌肉紧张，缓解疼痛。翻身时动作轻柔，避免腰部扭曲。

（二）皮肤护理

定时翻身：术后第1天开始，每2小时协助患者翻身1次，翻身时采用轴线翻身法，避免腰部旋转。翻身时注意观察皮肤受压情况，尤其是骶尾部、足跟等骨隆突部位。

保持皮肤清洁干燥：每日用温水为患者擦浴，保持皮肤清洁。及时更换潮湿的床单、衣物，避免皮肤受到潮湿刺激。

使用减压设备：在患者骶尾部、足跟等部位放置气垫圈或减压贴，减轻局部皮肤压力。

（三）并发症预防护理

深静脉血栓形成预防

体位护理：抬高双下肢20°-30°，促进静脉回流。

早期活动：术后第1天开始，指导患者进行踝泵运动，即踝关节的背伸、跖屈运动，每个动作保持5秒，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第3天，协助患者在床上进行直腿抬高训练，抬高角度从30°开始，逐渐增加至60°，每次10-15分钟，每日3-4次。

药物预防：遵医嘱给予患者低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，预防深静脉血栓形成。用药期间注意观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。

肺部感染预防

呼吸功能训练：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，每2小时1次，每次5-10分钟。深呼吸时，患者取半卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用嘴缓慢呼气，使腹部凹陷。有效咳嗽时，先进行深呼吸，在呼气时用力咳嗽，将痰液咳出。

雾化吸入：遵医嘱给予患者生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，以稀释痰液，促进痰液排出。

保持呼吸道通畅：及时清除患者口腔、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。

泌尿系统感染预防

鼓励饮水：指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以增加尿量，对尿路起到冲洗作用。

保持尿道口清洁：对于留置导尿管的患者，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更换导尿管1次，严格遵守无菌操作原则。待患者病情稳定后，尽早拔除导尿管，指导患者自主排尿。

（四）心理护理

沟通交流：护士每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者讲解手术的成功之处以及术后康复的良好前景，增强患者的信心。

心理支持：鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持。同时，可介绍同病房恢复良好的患者与该患者交流，分享康复经验。

放松训练：指导患者进行渐进性肌肉放松训练，帮助患者缓解焦虑情绪。具体方法为：患者取舒适体位，从脚部开始，依次放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、背部、肩部、手臂、颈部、头部的肌肉，每个部位肌肉先紧张5-10秒，然后放松20-30秒，重复进行。

（五）康复指导

早期活动指导

术后第1-3