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腰椎间盘突出症术后护理诊断查房报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：48岁

床号：骨科3床

住院号：202512001

诊断：腰椎间盘突出症（L4/5），腰椎管狭窄症

手术日期：2025年12月15日

手术方式：腰椎后路减压植骨融合内固定术（L4/5）

主诉：

反复腰痛伴左下肢放射痛3年，加重1个月。

现病史：

患者3年前无明显诱因出现腰痛，伴左下肢放射痛，疼痛沿大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走时加重，休息后缓解。近1个月症状明显加重，行走距离不足50米，夜间痛醒，保守治疗无效，遂入院手术治疗。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

术前评估：

疼痛：VAS评分8分，疼痛主要位于L4/5椎间隙及左下肢。

神经功能：左下肢肌力4级，感觉减退，直腿抬高试验阳性（30°）。

影像学：腰椎MRI示L4/5椎间盘突出，压迫左侧神经根，椎管狭窄。

术后情况：

患者术后第3天，生命体征平稳，切口敷料干燥，无渗血渗液。左下肢疼痛明显缓解，VAS评分2分，肌力恢复至4+级，感觉较前改善。患者可在佩戴腰围下短距离行走，但仍有腰部酸胀感。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

疼痛评估：

部位：腰部及左下肢。

性质：腰部酸胀感，左下肢放射痛较前明显减轻。

程度：VAS评分2分。

诱发因素：翻身、起床时疼痛加重。

神经功能评估：

肌力：左下肢肌力4+级，右下肢肌力5级。

感觉：左下肢感觉较前改善，足背麻木感减轻。

反射：膝反射、跟腱反射对称存在。

切口情况：

切口位于腰背部正中，长约8cm，敷料干燥，无红肿、渗液。

切口周围皮肤温度正常，无压痛。

活动能力：

可在佩戴腰围下自行翻身、坐起，短距离行走（约10米），步态不稳，需他人协助。

床上活动时，腰部活动受限，需轴线翻身。

排泄情况：

术后第1天拔除导尿管，现排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

术后第2天排便1次，质软，排便顺畅。

营养状况：

患者食欲尚可，每日进食主食约200g，蛋白质摄入约50g，体重无明显变化。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者对手术效果满意，情绪稳定，但对术后康复锻炼存在焦虑，担心活动不当导致病情复发。

对出院后的生活自理能力存在担忧。

社会支持：

家属陪伴在旁，支持度高，能积极配合护理工作。

患者职业为办公室职员，担心术后无法正常工作。

三、护理问题

根据护理评估，确定以下护理问题：

护理问题

相关因素

预期目标

1.疼痛：腰部酸胀感及左下肢放射痛

手术创伤、神经根水肿、体位不当

患者疼痛缓解，VAS评分≤3分，能主动配合体位变换及康复锻炼

2.躯体活动障碍：腰部活动受限，行走不稳

手术创伤、疼痛、肌力减退

患者能在佩戴腰围下独立完成翻身、坐起、行走等日常活动，步态平稳

3.焦虑：对康复锻炼及预后的担忧

缺乏疾病相关知识、担心病情复发

患者能正确认识疾病，掌握康复锻炼方法，焦虑情绪缓解

4.知识缺乏：缺乏术后康复锻炼及自我护理知识

未接受系统的健康教育

患者及家属能掌握术后康复锻炼方法、体位护理要点及出院后注意事项

5.潜在并发症：深静脉血栓、切口感染、脑脊液漏

长期卧床、手术创伤、引流不畅

患者未发生深静脉血栓、切口感染、脑脊液漏等并发症

四、护理措施

（一）疼痛护理

体位护理：

指导患者采取轴线翻身法，翻身时保持头、颈、躯干在同一水平线上，避免腰部扭曲。

卧床时可在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻腰部肌肉紧张。

坐起时使用床边坐起器，避免腰部用力。

药物止痛：

遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

疼痛明显时可临时给予肌肉注射止痛药（如哌替啶），但需注意呼吸抑制等副作用。

非药物止痛：

冷敷/热敷：术后48小时内切口周围冷敷，减轻局部充血、水肿；48小时后可给予腰部热敷，促进血液循环，缓解肌肉痉挛。

放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进性肌肉放松训练，转移注意力，减轻疼痛感知。

音乐疗法：播放舒缓音乐，缓解患者紧张情绪，减轻疼痛。

（二）躯体活动障碍护理

康复锻炼指导：

早期床上锻炼：

踝泵运动：术后第1天开始，指导患者进行踝关节背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。

直腿抬高训练：术后第2天开始，指导患者仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高患肢，抬高角度以患者能耐受为宜（一般30°-60°），每次维持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组，增强下肢肌力，预防神经根粘连。

腰背肌功能锻炼：术后第3天开始，指导患者进行五点支撑法（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，抬起臀部），每次维持5-10秒，每组10-15次，每日3-4组，逐渐过渡到三点支撑法（