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乳腺癌术后第一天护理个案.doc

乳腺癌改良根治术后第一天护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张女士

年龄：45岁

入院诊断：右侧乳腺浸润性导管癌（T2N1M0，IIB期）

手术方式：右侧乳腺癌改良根治术（保留胸大肌、胸小肌）

手术时间：2025年12月25日09:00-12:30

术后返回病房时间：2025年12月25日13:15

二、术后第一天病情评估

（一）生命体征监测

体温：36.8℃（腋温），波动于36.5℃-37.0℃之间，无发热。

脉搏：82次/分，节律整齐，无异常搏动。

呼吸：18次/分，呼吸平稳，未闻及干湿啰音。

血压：125/75mmHg，在正常范围内波动。

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）。

（二）伤口及引流情况

手术切口：右侧胸部可见长约15cm的弧形切口，敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无明显红肿。

引流管：右侧腋下及胸骨旁各留置1根负压引流管，引流管通畅，固定妥善，引流液为淡红色血性液体，24小时引流量约180ml（术后6小时引流量约80ml，随后逐渐减少）。

（三）疼痛评估

采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者主诉切口处疼痛评分为4分（轻度疼痛），咳嗽或变换体位时疼痛加剧，评分为6分（中度疼痛）。

（四）肢体功能与活动情况

右侧上肢：因手术及引流管限制，患者右侧上肢处于轻度外展位，手指活动自如，无麻木、肿胀，但主动抬举困难，被动抬举时主诉疼痛。