开颅动脉瘤术后的护理个案.docVIP

开颅动脉瘤夹闭术后护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息：

患者女性，58岁，因“突发剧烈头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年10月12日急诊入院。既往有高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在140-150/90-100mmHg；否认糖尿病、冠心病病史，无烟酒嗜好。

入院评估：

症状体征：患者神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；头痛VAS评分8分，伴喷射性呕吐2次，呕吐物为胃内容物；颈部抵抗（+），Kernig征（+）。

辅助检查：头颅CT提示蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）；脑血管造影（DSA）显示前交通动脉动脉瘤（大小约5.2mm×4.8mm，形态不规则，瘤颈宽2.1mm）。

诊断：1.前交通动脉动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血；2.高血压病2级（很高危）。

治疗方案：入院后予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、预防血管痉挛（尼莫地平泵入，5ml/h）、抑酸护胃（泮托拉唑40mgqd）等对症治疗，于2025年10月14日在全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，手术过程顺利，术中夹闭动脉瘤颈，载瘤动脉通畅，未出现血管损伤或脑梗死。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

神经系统：术后返回ICU时神志嗜睡，GCS评分13分（E4V4M5），双侧瞳孔等大等圆（直径2.5mm），对光反射迟钝；右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级；病理征未引出。

生命体征：体温36.8℃，心率82次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助通气，SIMV模式），血压135/85mmHg；血氧饱和度98%。

管道情况：头部留置硬膜外引流管1根（引流液淡血性，量约30ml），尿管1根（尿液清亮，量约200ml），右颈内静脉置管1根（用于输液）。

实验室指标：血常规示白细胞计数12.5×10?/L（轻度升高，考虑术后应激），血红蛋白115g/L；凝血功能正常；肝肾功能无明显异常。

（二）心理-社会评估

患者术后因头痛、语言表达模糊及对疾病预后的担忧，出现焦虑情绪，VAS焦虑评分6分；家属对术后护理知识缺乏，存在紧张和无助感。

三、护理问题与护理目标

（一）主要护理问题

潜在并发症：颅内再出血、脑血管痉挛、颅内感染、脑水肿、深静脉血栓形成（DVT）。

急性疼痛：与手术创伤、颅内压波动有关。

焦虑：与担心疾病预后、环境陌生有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理知识。

（二）护理目标

术后72小时内未发生颅内再出血、血管痉挛等严重并发症；

患者头痛VAS评分降至3分以下；

患者焦虑情绪缓解，能配合治疗护理；

患者及家属掌握术后康复要点及自我护理方法。

四、术后护理措施

（一）病情监测：预防颅内再出血与血管痉挛

核心目标：早期识别再出血、血管痉挛的先兆，及时干预。

神经系统监测：

每30分钟观察神志、瞳孔及肌力变化，记录GCS评分。术后6小时患者神志转清，GCS评分恢复至15分，双侧瞳孔对光反射灵敏；术后24小时右侧肢体肌力恢复至5级。

若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、肌力下降，提示可能颅内再出血或脑梗死，需立即报告医生行头颅CT检查。

生命体征管理：

严格控制血压：维持收缩压在110-130mmHg（避免血压过高导致再出血，过低影响脑灌注）。术后予尼莫地平泵入（5ml/h），每小时监测血压，根据血压调整泵速（如血压低于110/70mmHg，暂停泵入15分钟后复测）。

预防血管痉挛：遵医嘱静脉滴注尼莫地平注射液（10mgq12h），同时观察患者有无头痛加重、意识模糊、肢体活动障碍等血管痉挛表现（术后48-72小时为血管痉挛高发期）。

引流管护理：

硬膜外引流管：保持引流管通畅，避免扭曲、受压；引流袋高度低于头部10-15cm（防止逆行感染）；观察引流液颜色、量及性状（正常为淡血性，量逐渐减少；若引流液突然增多、颜色鲜红，提示再出血）。术后48小时引流液量＜50ml，遵医嘱拔除引流管。

（二）疼痛管理：缓解术后头痛

核心目标：减轻疼痛对患者的生理及心理影响。

疼痛评估：每2小时评估头痛VAS评分，术后6小时患者头痛VAS评分5分，予非甾体类抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h）口服；若评分＞6分，遵医嘱予曲马多注射液50mg肌内注射。

非药物干预：

保持病室安静，光线柔和，减少探视；

指导患者深呼吸、听轻音乐等放松技巧；

抬高床头15-30°，促进颅内静脉回流，减轻脑水肿所致头痛。

术后24小时患者头痛VAS评分降至2分，未再出现剧烈头痛。

（三）感染预防：降低颅内感染风险

核心目标：控制感染源，减少感染机会。

切口护理：每日观察头部切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后3天切口敷料干燥，无红肿热痛；术后7天拆线，切口愈合良好（甲级愈合）。

管道护理：

尿管护理：每日用0.05%聚维酮碘消