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急性淋巴细胞白血病自体造血干细胞移植术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者姓名：张某，性别：男，年龄：32岁，住院号：20250415008。

入院诊断：

急性淋巴细胞白血病（B细胞型，高危组）

造血干细胞移植术后（+14天）

主诉：

确诊急性淋巴细胞白血病6个月，行自体造血干细胞移植术后14天，为进一步治疗及观察入院。

现病史：

患者于6个月前因“反复发热伴乏力1月”在外院就诊，骨髓穿刺及免疫分型提示急性淋巴细胞白血病（B细胞型，高危组）。予VDCLP方案（长春地辛、柔红霉素、环磷酰胺、门冬酰胺酶、泼尼松）诱导化疗2疗程达完全缓解，后予CAM方案（环磷酰胺、阿糖胞苷、巯嘌呤）巩固化疗2疗程，并行外周血干细胞采集。移植前予白消安+环磷酰胺（Bu/Cy）方案预处理，于2025年4月1日回输自体造血干细胞，过程顺利。术后予预防感染、预防移植物抗宿主病（GVHD）、营养支持等治疗。目前为移植术后+14天，患者一般情况可，无明显恶心呕吐，无腹泻，无皮疹，无呼吸困难。

既往史：

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

个人史：

生于原籍，无外地久居史，无烟酒嗜好，否认放射性物质及毒物接触史。

家族史：

否认家族性遗传病史。

体格检查：

T：36.8℃，P：88次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，SPO2：98%（未吸氧）。

神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽无充血。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

实验室及辅助检查：

血常规（2025-04-15）：WBC0.8×10^9/L，NEUT0.2×10^9/L，Hb85g/L，PLT35×10^9/L，网织红细胞0.5%。

血生化（2025-04-15）：ALT25U/L，AST22U/L，TBIL12.5umol/L，DBIL3.2umol/L，Cr65umol/L，BUN4.2mmol/L，电解质正常。

凝血功能（2025-04-15）：PT12.5s，APTT35s，INR1.05，FIB2.5g/L。

降钙素原（PCT）：0.05ng/ml。

胸部CT（2025-04-10）：双肺纹理增多，未见明显渗出性病变。

二、护理评估

（一）生理功能评估

骨髓抑制期：患者处于移植术后+14天，血常规提示白细胞、中性粒细胞、血小板均显著降低，处于骨髓抑制期。

感染风险：中性粒细胞缺乏（0.5×10^9/L），是感染的极高危因素。目前患者体温正常，无明显感染症状，但仍需密切监测。

出血风险：血小板计数低（35×10^9/L），有自发性出血风险，需警惕皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血，甚至颅内出血。

营养状况：患者食欲尚可，能进食半流质饮食，体重稳定，营养状况基本良好，但需加强营养支持以促进造血恢复。

口腔及肛周情况：口腔黏膜光滑，无溃疡；肛周清洁，无红肿、疼痛，无肛裂。

（二）心理社会评估

情绪状态：患者对疾病及移植过程有一定了解，情绪相对稳定，但对移植后的恢复过程仍有担忧，表现为轻度焦虑。

家庭支持：家属陪伴良好，给予患者充分的情感支持和生活照顾。

经济状况：患者及家属表示经济压力较大，但已做好长期治疗的准备。

（三）自理能力评估

患者目前乏力明显，能自行完成洗漱、进食等基本生活需求，但活动耐力下降，需协助完成沐浴、更衣等。

三、护理问题及护理措施

（一）主要护理问题

有感染的危险：与中性粒细胞缺乏、免疫功能低下有关。

有出血的危险：与血小板减少有关。

活动无耐力：与贫血、乏力有关。

焦虑：与担心疾病预后、治疗效果有关。

知识缺乏：缺乏移植术后自我护理及并发症预防知识。

（二）针对性护理措施

1.预防感染的护理措施

保护性隔离：

患者入住层流洁净病房，严格执行无菌操作技术。

医护人员及家属进入病房前需洗手、戴口罩、帽子，穿隔离衣、鞋套。

每日用含氯消毒剂擦拭病房内物品表面及地面2次。

皮肤黏膜护理：

指导患者每日用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，避免抓伤皮肤。

口腔护理：每日用复方氯己定含漱液漱口4次，观察口腔黏膜有无溃疡、出血。

肛周护理：便后用1:5000高锰酸钾溶液坐浴15-20分钟，保持肛周清洁，预防肛周感染。

呼吸道管理：

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，必要时予雾化吸入。

保持病房空气清新，每日通风2次，每次30分钟。

饮食护理