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二尖瓣微创手术后护理个案

一、病例介绍

患者张XX，男性，58岁，因“活动后胸闷、气促2年，加重1月”入院。患者2年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。1月前上述症状加重，伴夜间阵发性呼吸困难，遂至我院就诊。经心脏超声检查提示：二尖瓣重度关闭不全，左心室舒张末期内径65mm，射血分数（EF）45%。完善相关检查后，于2025年10月15日在全麻体外循环下行经胸小切口二尖瓣置换术（微创手术），手术过程顺利，术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）。

二、护理评估

（一）术前评估

生理状况：患者身高175cm，体重78kg，BMI25.5kg/m2，血压135/85mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分。心功能分级为NYHAIII级，日常活动受限。

心理状况：患者对手术存在焦虑，担心手术风险及术后恢复效果，睡眠质量差。

社会支持：患者家属陪伴左右，经济状况良好，能积极配合治疗。

（二）术后评估（转入CSICU时）

生命体征：体温36.8℃，血压120/75mmHg，心率95次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助通气），血氧饱和度98%。

管道情况：

气管插管接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PS。

中心静脉导管（CVC）1根，用于输液及监测中心静脉压（CVP）。

动脉导管1根，用于监测有创血压。

心包纵隔引流管2根，引流通畅，引流液呈淡血性。

导尿管1根，尿液清亮，尿量约50ml/h。

伤口情况：胸部正中偏左小切口（长约5cm），敷料干燥，无渗血渗液。

实验室检查：血红蛋白105g/L，血小板120×10?/L，血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，肌酐85μmol/L。

三、护理问题及护理措施

（一）气体交换受损

相关因素：手术创伤、呼吸机辅助通气、肺功能下降。

护理措施：

呼吸机管理：

密切监测呼吸机参数，根据血气分析结果调整呼吸模式及参数。

保持呼吸道通畅，每2小时进行气管内吸痰，严格无菌操作，吸痰前后给予纯氧吸入。

每日评估患者呼吸功能，尽早脱机拔管。患者于术后12小时成功脱机拔管，改为鼻导管吸氧（5L/min）。

肺部护理：

指导患者进行有效咳嗽、咳痰，协助翻身拍背，每2小时1次。

给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日3次，稀释痰液。

监测血氧饱和度及血气分析，维持血氧饱和度95%。

（二）心输出量减少

相关因素：手术创伤、心肌收缩力下降、心律失常。

护理措施：

循环监测：

持续心电监护，密切观察心率、心律变化，警惕心律失常的发生。

监测有创血压及CVP，维持血压在100-120/60-80mmHg，CVP在8-12cmH?O。

记录每小时尿量，维持尿量0.5ml/kg/h。

药物治疗：

遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺、硝酸甘油），严格控制输液速度，使用输液泵精确给药。

维持水电解质平衡，尤其是血钾水平（4.0-5.0mmol/L），预防心律失常。

体位护理：

术后早期卧床休息，床头抬高30°，减少回心血量，减轻心脏负担。

病情稳定后，逐渐增加活动量，如床上坐起、床边站立等。

（三）有感染的风险

相关因素：手术创伤、侵入性操作、机体抵抗力下降。

护理措施：

严格无菌操作：

所有侵入性操作（如吸痰、换药）严格遵守无菌原则。

定期更换敷料，保持伤口及管道周围皮肤清洁干燥。

预防肺部感染：

加强肺部护理，如前所述。

监测体温变化，每日4次，若体温38.5℃，及时报告医生并进行血培养。

预防泌尿系统感染：

保持导尿管通畅，每日进行尿道口护理2次。

病情稳定后尽早拔除导尿管，鼓励患者自行排尿。患者于术后48小时拔除导尿管，排尿顺利。

（四）焦虑与恐惧

相关因素：环境陌生、病情严重、担心预后。

护理措施：

心理支持：

关心患者，耐心解释病情及治疗方案，减轻其焦虑情绪。

鼓励患者表达内心感受，给予心理安慰。

环境优化：

保持病室安静、整洁，减少不必要的噪音刺激。

允许家属适当探视，给予情感支持。

睡眠护理：

评估患者睡眠情况，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。

调整护理操作时间，减少夜间干扰。

（五）活动无耐力

相关因素：手术创伤、心功能下降、长期卧床。

护理措施：

早期活动：

术后第1天：协助患者床上翻身、四肢被动活动，每2小时1次。

术后第2天：指导患者进行主动四肢活动，如踝泵运动、股四头肌收缩等。

术后第3天：鼓励患者床边坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。

能量支持：

术后早期给予肠内营养支持，如鼻饲流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜水果等。

（六）潜在并发症：出血、心律失常、心力衰竭

护理措施：

出血观察：

密切观察心包纵隔引流液的颜色、量及性质，若引流液100ml/h且持续3小时以上，及时报告医生。

监测血常规及凝血功能，遵医嘱使