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一例脑出血术后患者的综合护理个案报告

一、病例介绍

患者基本信息：

姓名：张某

性别：男

年龄：58岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发意识障碍伴右侧肢体无力3小时。

现病史：患者于入院前3小时无明显诱因出现剧烈头痛，随即意识模糊，呼之不应，右侧肢体无法自主活动，家属急送我院急诊。头颅CT示：左侧基底节区脑出血，出血量约45ml，中线结构右移约0.5cm。急诊行“左侧开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU。

既往史：

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期服用硝苯地平缓释片，但未规律监测血压。

否认糖尿病、冠心病、脑血管病史。

否认药物过敏史。

术后诊断：

左侧基底节区脑出血（术后）

高血压病3级（极高危组）

右侧肢体偏瘫

肺部感染（术后）

二、护理评估

（一）生命体征评估

体温：38.2℃（术后第一天），提示可能存在肺部感染或吸收热。

脉搏：98次/分（稍快）。

呼吸：22次/分，血氧饱和度（SpO?）92%（鼻导管吸氧3L/min）。

血压：165/95mmHg（术后持续偏高，需警惕再出血风险）。

（二）神经系统评估

意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）10分（睁眼反应3分，语言反应3分，运动反应4分），呈嗜睡状态，可简单遵嘱动作。

瞳孔：左侧瞳孔直径3mm，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝，提示可能存在颅内压增高。

肢体活动：右侧