脸部骨折术后护理查房.docVIP

颜面部骨折术后护理查房记录

一、患者基本信息

姓名：张明

性别：男

年龄：32岁

床号：302

住院号：2025061203

诊断：右侧颧骨、上颌骨骨折（闭合性）

手术日期：2025年12月20日

手术方式：右侧颧骨及上颌骨切开复位内固定术

查房日期：2025年12月27日

二、病情回顾

患者因“车祸致右侧面部肿胀、疼痛伴张口受限6小时”入院。入院时神志清楚，右侧面部明显肿胀，压痛（+），右侧眼睑青紫肿胀，结膜充血，张口度约1.5cm，咬合关系紊乱。头颅CT示：右侧颧骨粉碎性骨折，右侧上颌骨骨折，骨折线累及眶底及上颌窦前壁。完善术前检查后，于全麻下行右侧颧骨及上颌骨切开复位内固定术，术中植入钛板2块，钛钉6枚。术后予头孢呋辛钠抗感染、地塞米松消肿、甲钴胺营养神经等治疗，目前术后第7天。

三、护理评估

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/80mmHg

血氧饱和度：99%（未吸氧状态）

（二）伤口情况

切口：右侧面部切口长约5cm，缝线在位，切口周围无明显红肿、渗液，愈合良好。

肿胀：右侧面部仍有轻度肿胀，较术后第3天明显消退，右侧眼睑肿胀基本消失，结膜充血减轻。

疼痛：面部疼痛评分（NRS）2分，张口时疼痛稍明显，无夜间痛醒。

（三）口腔及咬合情况

口腔卫生：口腔黏膜完整，无溃疡及感染，舌苔薄白，口腔异味（-）。

张口度：张口度约2.5