制定手术前的护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术患者术前个案护理

一、病例基本资料

患者张女士，58岁，退休教师，因“反复右上腹疼痛2年，加重1周”入院。患者2年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状，未予重视。1周前上述症状明显加重，疼痛持续时间延长，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制在130-140/85-95mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史，日常饮食偏油腻，运动量少。

入院检查：

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/88mmHg，右上腹压痛（+），Murphy征（+），无反跳痛及肌紧张。

实验室检查：血常规、肝肾功能、凝血功能未见明显异常；血脂四项示总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L（均高于正常范围）。

影像学检查：腹部B超提示胆囊增大，胆囊壁增厚（约0.8cm），胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，伴声影，胆总管无扩张。

入院诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石、高血压病1级（中危）、高脂血症。

治疗方案：完善术前准备后，拟行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

二、术前护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用NRS疼痛数字评分法，患者静息时疼痛评分为3分（轻度疼痛），进食油腻食物后可达5-