心力衰竭-的护理个案.docVIP

老年慢性心力衰竭合并肺部感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴咳嗽、咳痰3天”入院。患者5年前诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心力衰竭（NYHA心功能Ⅲ级）”，长期规律服用呋塞米、螺内酯、美托洛尔、培哚普利等药物。3天前受凉后出现咳嗽、咳黄色黏痰，伴胸闷、气促加重，夜间不能平卧，双下肢水肿明显，遂来我院就诊。

入院查体：T38.5℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg。神志清楚，精神差，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；BNP1500pg/ml；胸片示双肺纹理增多、紊乱，双下肺可见斑片状阴影；心脏彩超示左心室射血分数（LVEF）35%，左心室扩大。

入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，慢性心力衰竭急性加重（NYHA心功能Ⅳ级）；2.肺部感染。

二、护理评估

（一）生理功能评估

循环系统：患者心率增快，血压偏高，颈静脉怒张，双下肢水肿，提示心功能严重受损，体循环淤血。

呼吸系统：患者呼吸急促，口唇发绀，双肺可闻及大量湿啰音及哮鸣音，提示肺部感染严重，存在气体交换障碍。

体温：患者体温升高，提示存在感染。

营养状况：患者精神差，