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肺部感染合并脑梗死患者个案护理

一、患者基本情况

姓名：张XX

性别：男

年龄：72岁

住院号：2025XXXX

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：1.急性脑梗死（右侧基底节区）；2.社区获得性肺炎；3.高血压病3级（很高危）；4.2型糖尿病

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2天，发热、咳嗽、咳痰1天。

现病史：患者2天前晨起时突发左侧肢体无力，无法站立，伴言语含糊，家属未予重视。1天前出现发热，体温最高38.8℃，伴咳嗽、咳黄色黏痰，痰液不易咳出，遂由家属送至我院急诊。急诊头颅CT提示“右侧基底节区脑梗死”，血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，胸部CT示“双肺下叶炎症”，以“脑梗死、肺部感染”收入我科。

既往史：高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在140/90mmHg左右；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；否认冠心病、慢性支气管炎等病史，无药物过敏史。

个人史：吸烟史40年，每日20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，已戒酒3年。

查体：T38.5℃，P98次/分，R22次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌