脾切热的护理个案.docVIP

脾切除术后发热（脾切热）护理个案

一、患者基本情况

患者张XX，男性，56岁，因“反复左上腹疼痛伴乏力1月余”于2025年10月12日入院。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，未规律抗病毒治疗；否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/75mmHg，神志清楚，皮肤巩膜无黄染，左上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝肋下未触及，脾肋下约4cm，质硬，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞（WBC）3.2×10?/L，血小板（PLT）85×10?/L，血红蛋白（Hb）112g/L；腹部CT提示“肝硬化、脾大（脾约15cm×8cm）、门静脉高压”。临床诊断为“肝硬化失代偿期、脾功能亢进”，拟行腹腔镜下脾切除术。

二、病情发展与诊疗经过

（一）术前准备

患者入院后完善术前检查，凝血功能示凝血酶原时间（PT）14.2s（参考值11-13s），国际标准化比值（INR）1.21，予维生素K?10mgbid肌内注射改善凝血功能；术前1天禁食12小时、禁饮4小时，备皮、肠道准备，并进行腹腔镜手术相关健康宣教。

（二）手术与术后早期情况

2025年10月15日在全麻下行腹腔镜脾切除术，手术过程顺利，术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。术后予心电监护、吸氧（3L/min）、禁食、胃肠减压，静脉输注头孢哌酮舒巴坦钠抗感染、奥美拉唑抑酸、复方氨基酸营养支持，以及补液、止痛等治疗。术后6小时患者神志清楚，生命体征平稳：体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压118/72mmHg，腹部切口敷料干燥，胃肠减压引流出淡黄色胃液约150ml。

（三）脾切热的出现与进展

术后第1天（10月16日）8:00，患者体温升至38.5℃，伴轻微乏力、口干，无寒战、咳嗽、腹痛、腹胀等不适。复查血常规：WBC12.5×10?/L（术后应激性升高），PLT156×10?/L，Hb108g/L；C反应蛋白（CRP）35mg/L（参考值＜10mg/L）；降钙素原（PCT）0.1ng/ml（参考值＜0.05ng/ml）；腹部超声提示“脾窝少量积液（约3cm×2cm），无明显腹腔脓肿征象”；切口换药见切口无红肿、渗液。医生结合患者症状及检查结果，排除感染、输血反应等因素，考虑为脾切热，予物理降温（温水擦浴）、增加补液量（每日2500-3000ml），继续原抗感染方案。

术后第2天（10月17日），患者体温波动于38.2-38.8℃，仍无明显不适，复查CRP42mg/L，PCT0.12ng/ml，脾窝积液无明显增加。医生调整治疗：加用柴胡注射液2mlimbid退热，维持补液及抗感染。

术后第3天（10月18日），患者体温最高39.0℃，伴头痛、全身酸痛，食欲差。复查血常规：WBC10.8×10?/L，PLT285×10?/L；血培养（术后第1天采集）结果回报“无细菌生长”；胸片未见肺部感染征象。医生判断仍为脾切热，予布洛芬混悬液10mlpoprn（体温＞38.5℃时），并调整补液为“平衡盐溶液+5%葡萄糖注射液”，保证每日尿量＞1500ml。

术后第5天（10月20日），患者体温逐渐下降至37.8-38.2℃，精神状态好转，可进流质饮食（米汤、藕粉），脾窝积液较前减少（约2cm×1cm）。术后第7天（10月22日），体温降至**37.5℃**以下，术后第10天（10月25日）体温恢复正常（36.8-37.2℃），无不适症状，复查CRP12mg/L，PLT320×10?/L，脾窝积液基本吸收。术后第12天（10月27日），患者切口拆线（愈合良好，Ⅱ/甲），顺利出院。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1-5天体温持续升高（38.5-39.0℃），脉搏随体温升高轻度增快（85-95次/分），呼吸、血压平稳；体温下降后生命体征恢复正常。

症状与体征：发热初期伴口干、乏力，后期出现头痛、全身酸痛；无感染相关体征（切口无红肿渗液、无咳嗽咳痰、无腹痛腹胀、尿道口无异常分泌物）；脾窝积液量少，无压迫症状。

实验室与影像学：WBC术后应激性升高后逐渐下降，PLT持续升高（脾亢改善）；CRP、PCT轻度升高（非感染性炎症）；血培养阴性，腹部超声无脓肿征象。

（二）心理-社会评估

患者因术后持续发热产生焦虑情绪，多次询问“是不是伤口感染了”“会不会有后遗症”，担心病情加重；

家属对“脾切热”认知不足，表现出紧张，频繁向医护人员询问治疗方案；

患者家庭经济状况良好，能承担治疗费用，家属陪伴密切，社会支持系统完善。

（三）护理问题初步识别

结合病情与评估结果，初步判断患者存在“体温过高”“体液不足风险”“舒适度改变”“焦虑”等护理问题，需进一步结合护理观察动