临床执业医师实践技能讲义5201.docVIP

临床执业医师实践技能

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病例分析——外伤

概述

考纲要求：颅脑闭合性损伤（急性硬膜外血肿）、胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）、腹部闭合性损伤（肝、脾、肠、肾损伤）、四肢长管状骨骨折和大关节脱位

考试情况

外伤考察均为外科疾病，技能考试病历都是来自于临床上的病历，外科病历的特点说好听点就是两个字“简洁”，不好听点一个字“糙”，笔者就是外科大夫，对此深有体会，因此在写鉴别诊断、进一步检查及治疗的时候无需写得太复杂

急诊外科疾病诊断公式每章节中分述

工具箱—急诊外科检查项目

术前常规检查

血常规+血型，生化（肝肾功能、血糖、电解质），血气分析，凝血功能检查、心脏功能检查

免疫学检查

感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测）

心电图检查

-

影像学检查

胸部损伤

立位胸部X线片

腹部损伤

立位腹部X线片，腹部CT检查，排泄性尿路造影，腹部B超

骨折

小腿正侧位X线片，下肢血管超声，髋关节X线片，骨盆X线片

诊断性穿刺

腹腔穿刺、胸腔穿刺

肌电图

肌电图检查

工具箱—急诊外科治疗原则

一般治疗

卧床，吸氧，严密观察（生命体征、引流管量）；保持呼吸道通畅，鼓励咳嗽排痰;应用抗生素等预防感染，预防并发症;明确有无其他脏器合并伤。功能锻炼

对症治疗

镇静、止痛

病因治疗

药物治疗

颅脑外伤

术后给予止血、脱水降颅压和抗生素治疗

外伤休克

抗休克治疗、输血、输液

预防感染

抗生素

保守治疗

牵引治疗

对于稳定的股骨干骨折，可行胫骨结节或股骨髁上牵引，或老年人不能耐受手术

外固定

三角巾固定

手法复位

Allis法复位、Hippocrates法复位等

病因治疗续表

手术治疗

胸部外伤

固定胸壁，胸腔穿刺减压，闭式引流，必要时开胸探查，支气管修补术

腹部外伤

行剖腹探查、止血、清除积血

颅脑外伤

急诊手术清除血肿

骨科外伤

切开复位内固定术

如胫腓骨骨折

全髋置换术

股骨颈头下型骨折，则发生缺血坏死的可能性大，可以选用

神经探查

如：左上臂桡神经探查

闭合性颅脑损伤

诊断公式

急性硬膜外血肿＝脑外伤史＋中间清醒期（昏迷—清醒—昏迷）＋CT示梭形血肿影

大纲不要求，可能出现在鉴别诊断当中的疾病的特点

脑震荡

短暂意识丧失（数分钟）+逆行性遗忘

急性硬膜下血肿

持续昏迷

脑疝

瞳孔大小变化+呼吸心跳骤停

注意事项

1.脑疝虽然大纲不要求，但是常常出现在副诊断当中，提醒考生注意

2.头皮血肿大纲不要求，但也常出现在副诊断中，需要注意

【例题】女性，50岁。高处落下摔伤头部9小时，意识不清1小时。

患者9小时前自3米高处落下摔伤左侧头部，伤后有4分钟的短暂性意识障碍，清醒后患者四肢活动尚可，感头痛、头晕及恶心，无呕吐。此后头痛逐渐加重，并出现烦躁及呕吐，呕吐呈喷射性，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血液。2小时前患者逐渐感到困乏，1小时前再次出现意识不清。否认肝炎、结核病史，无药物过敏史及手术史，无烟酒嗜好。

查体：T36.8℃，P96次/分，R26次/分，BP135/83mmHg。双肺呼吸音清晰。心界不大，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹部不软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。神经科检查:神志不清，呈浅昏迷状态。左侧颞顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿，未触及颅骨骨折。双侧瞳孔不等大，左侧5mm，对光反射消失，右侧3mm，对光反射存在。右侧上下肢肌力1级，疼痛刺激有回缩，左侧肢体肌力正常。右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗。

辅助检查：头颅CT表现为左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病变，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断。如下图

初步诊断（4分）

1.左侧硬脑膜外血肿（闭合性颅脑损伤）（2分）

2.小脑幕切迹疝（1分）

3.左侧头皮血肿（1分）

诊断依据（5分）

1.左侧硬脑膜外血肿（闭合性颅脑损伤）

（1）头部外伤4分钟意识障碍后有中间清醒期（1分）

（2）有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程（1分）

（3）有头痛、恶心、喷射状呕吐（0.5分）

（4）体征:左侧头皮血肿，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧肢体偏瘫，右侧Babinski征阳性，颈项有抵抗（0.5分）

（5）头颅CT示左侧颅骨内板下凸透镜形高密度占位病变，病灶附近的颅骨有骨折线，未见脑膜中断（0.5分）

2.小脑幕切迹疝：有昏迷、清醒、再昏迷的意识障碍过程，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，头颅CT有硬膜外血肿表现（1分）

3.左侧头皮血肿：左侧颞顶部可触及8cm×5cm大小头皮血肿（0.5分）

鉴别诊断（4分）

1.硬膜下血肿（2分