肝脏破裂护理个案.docVIP

肝脏破裂合并失血性休克患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者基本信息：男性，38岁，因“车祸致右上腹疼痛伴意识模糊2小时”于2025年10月12日14:30急诊入院。

主诉：车祸撞击后右上腹持续性剧痛，伴头晕、乏力、冷汗，逐渐出现意识模糊。

现病史：患者2小时前驾驶摩托车与货车相撞，右侧身体撞击地面，当即感右上腹剧烈疼痛，呈持续性绞痛，向右肩背部放射。伤后出现恶心、未呕吐，自觉头晕、四肢湿冷、口渴明显，随后意识逐渐模糊。由路人拨打120送入我院急诊科。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认肝炎、肝硬化病史，无手术及输血史，无药物过敏史。

入院查体：T36.2℃，P128次/分，R26次/分，BP75/45mmHg。神志模糊，烦躁不安，面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜无黄染及出血点。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。右侧胸廓挤压征阳性，右肺呼吸音减弱。腹部膨隆，右上腹可见皮肤擦伤，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛明显，以右上腹为著，肝区叩击痛阳性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：

血常规：Hb72g/L，RBC2.3×1012/L，WBC13.5×10?/L，PLT110×10?/L。

凝血功能：PT16.8s，APTT45.2s，INR1.42。

肝功能：ALT120U/L，AST180U/L，总胆红素25.6μmol/L，白蛋白30g