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基底细胞癌术后护理查房记录

一、查房基本信息

查房时间：2025年12月18日15:00

查房地点：外科病房3床

患者信息：

姓名：李建国

性别：男

年龄：68岁

住院号：20251218003

诊断：面部基底细胞癌（右侧鼻翼），术后第3天

手术方式：右侧鼻翼基底细胞癌扩大切除术+局部皮瓣修复术

参加人员：

护士长：张护士

责任护士：王护士

实习护士：刘护士

值班医生：陈医生

二、患者病情汇报（责任护士）

（一）术前情况

患者因“右侧鼻翼肿物渐进性增大1年”入院。肿物初为米粒大小，无痛痒，后逐渐增大至直径约1.5cm，表面破溃、渗液。病理活检提示基底细胞癌。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130/80mmHg左右，无其他慢性病史。

（二）术后情况

患者于12月15日在局麻下行手术治疗，术中完整切除肿物并进行皮瓣修复。术后返回病房，予心电监护、吸氧，伤口敷料清洁干燥，无渗血渗液。术后第1天，患者主诉伤口疼痛，NRS评分3分，予布洛芬缓释胶囊口服后缓解。术后第2天，体温37.8℃，考虑吸收热，予物理降温后恢复正常。今日为术后第3天，患者精神状态良好，生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

（三）护理问题及措施

疼痛：与手术创伤有关。

措施：评估疼痛程度，遵医嘱予止痛药，指导患者分散注意力（如听音乐、聊天）