血证的护理个案.docVIP

上消化道出血合并肝硬化失代偿期患者的个案护理

一、病例介绍

患者基本信息

患者男性，58岁，因“反复黑便伴呕血1天”入院。患者既往有乙肝肝硬化病史10年，长期服用抗病毒药物治疗，未规律复查。入院前1天无明显诱因出现呕血，为暗红色血液，量约500ml，伴头晕、乏力、心慌，随后排柏油样黑便2次，总量约800ml。急诊查血常规示血红蛋白62g/L，血压85/55mmHg，心率112次/分，诊断为“上消化道出血、乙肝肝硬化失代偿期、失血性休克”，立即予输血、补液、抑酸、止血等抢救措施后收入我科。

入院查体

体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤湿冷，全身皮肤可见散在蜘蛛痣，肝掌阳性，腹部膨隆，移动性浊音阳性，肠鸣音活跃（8次/分）。

辅助检查

血常规：血红蛋白58g/L，红细胞计数2.1×1012/L，血小板计数45×10?/L。

肝功能：总胆红素45μmol/L，白蛋白25g/L，谷丙转氨酶（ALT）68U/L，谷草转氨酶（AST）85U/L。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）18秒，国际标准化比值（INR）1.6。

腹部超声：肝硬化，脾大，腹腔积液（深度约8cm）。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：患者血压偏低，心率增快，皮肤湿冷，提示存在失血性休克早期表现，需密切监测生命体征变化。

消化系统：呕血、黑便为主要