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躁动患者的个案护理

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

入院时间：2025年10月15日

入院诊断：

高血压性脑出血（右侧基底节区）

高血压病3级（极高危）

2型糖尿病

简要病史：

患者因“突发左侧肢体无力伴言语不清6小时”入院。既往有高血压病史15年，最高血压达190/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史10年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳。入院时神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，NIHSS评分12分。头颅CT示右侧基底节区脑出血，出血量约25ml，中线结构轻度左移。

治疗经过：

入院后予脱水降颅压（甘露醇125mlq8h）、控制血压（乌拉地尔静脉泵入）、控制血糖（胰岛素泵入）、营养神经（奥拉西坦）及对症支持治疗。入院第3天，患者出现烦躁不安，频繁在床上扭动身体，试图拔除胃管、尿管及输液管路，言语混乱，对答不切题，夜间症状加重。

二、护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧2L/min）。

神经系统：神志呈谵妄状态，Glasgow昏迷量表评分（GCS）：睁眼4分，语言3分（不恰当言语），运动5分（刺痛定位），总分12分。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，肌张力正常。病理征未引出。

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。

血生化：血糖11.2mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐102μmol/L。

血气分析：pH7.38，PaO292mmHg，PaCO238mmHg，HCO3-24mmol/L。

其他：留置胃管（鼻饲流质饮食）、留置尿管（尿液清亮）、右上肢外周静脉留置针（输液通畅）。

（二）躁动相关评估

躁动表现：

行为：频繁翻身、坐起，试图拔除身上的管路，用手拍打床栏或医护人员。

言语：大声喊叫，言语内容混乱，无法进行有效沟通。

诱因：触碰身体、更换体位、声光刺激时症状加重。

躁动原因分析：

颅内因素：脑出血后脑组织水肿、颅内压增高，影响大脑皮层及皮层下中枢功能。

躯体因素：

感染：体温升高，白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，提示可能存在肺部或泌尿系统感染。

疼痛：可能存在头痛、肢体不适或管路刺激（如胃管、尿管）。

代谢紊乱：血糖控制不佳（11.2mmol/L），电解质轻度紊乱（低钠、低氯）。

环境因素：监护室环境陌生，昼夜节律颠倒，声光刺激（如监护仪报警声、医护人员操作）。

心理因素：患者对疾病预后担忧，缺乏安全感。

（三）心理社会状况评估

患者因突发疾病导致肢体瘫痪、言语障碍，生活不能自理，存在明显的焦虑、恐惧情绪。家属对患者病情及躁动表现感到担忧和无助，希望得到专业的护理指导。

三、护理问题

有受伤的危险：与躁动不安、试图拔除管路及坠床风险有关。

有窒息的危险：与躁动导致胃管脱出、呕吐物误吸有关。

有皮肤完整性受损的危险：与躁动导致皮肤摩擦、受压有关。

睡眠形态紊乱：与躁动、环境刺激有关。

焦虑/恐惧：与疾病认知不足、身体不适有关。

四、护理措施

（一）安全防护措施

使用约束具：

评估患者躁动程度，遵医嘱使用保护性约束。采用棉质约束带，约束双上肢于床栏两侧，松紧度以能伸入1-2指为宜，避免过紧影响血液循环。

每2小时放松约束带1次，观察约束部位皮肤颜色、温度及血液循环情况，进行局部按摩。

床旁防护：

床栏始终保持升起状态，防止患者坠床。

移去床旁尖锐物品及危险物品，如暖瓶、剪刀等。

管路固定：

胃管、尿管及输液管路采用高举平台法妥善固定，必要时使用胶布或固定带加强固定。

每班交接管路位置及通畅情况，发现脱出迹象及时处理。

（二）病情观察与处理

生命体征监测：

持续心电监护，每30分钟测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度。

密切观察患者意识、瞳孔变化，每小时评估GCS评分，发现异常及时报告医生。

颅内压监测与控制：

遵医嘱按时使用脱水剂（甘露醇），观察用药效果及不良反应（如电解质紊乱、肾功能损害）。

保持患者头部抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

感染控制：

遵医嘱使用抗生素（头孢曲松钠2gqd），观察体温变化及感染指标（血常规）。

加强口腔护理（每日2次）、尿道口护理（每日2次），保持呼吸道通畅，定时翻身拍背（每2小时1次），预防肺部感染。

代谢紊乱纠正：

遵医嘱调整胰岛素泵入剂量，监测血糖（每2小时1次），维持血糖在8-10mmol/L。

遵医嘱补充电解质（如生理盐水、氯化钾），纠正低钠、低氯血症。

（三）舒适护理

环境管理：

保持病房安静，减少不必