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病房患者的康复护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：68岁

住院号：2025061208

科室：骨科病房

入院时间：2025年6月12日

出院时间：2025年7月5日

诊断：右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）、2型糖尿病、高血压病3级（很高危）

文化程度：小学

家庭支持：配偶及1名子女共同照顾，经济状况良好

二、病情概述

患者因“行走时不慎摔倒致右侧髋部疼痛、活动受限2小时”入院。入院时神志清楚，右侧髋部肿胀、压痛明显，右下肢呈外旋畸形（约60°），短缩约2cm，无法自主翻身或站立。急诊X线片示：右侧股骨颈骨折（头下型，GardenⅢ型）。既往有10年2型糖尿病史，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L；高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压维持在130-145/80-90mmHg。

入院后完善相关检查（血常规、凝血功能、肝肾功能、糖化血红蛋白等），排除手术禁忌证，于6月15日在全麻下行“右侧人工全髋关节置换术”。术后予预防感染、抗凝、控制血糖血压、止痛及康复训练等治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后第1天体温37.8℃（低热，考虑吸收热），脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。

伤口情况：右侧髋部手术切口长约15cm，敷料干燥，引流管通畅，引流液呈淡红色（术后24小时引流量约200ml）。

肢体功能：右下肢感觉正常，足背动脉搏动可触及，术后予穿防旋鞋固定，髋关节活动受限（被动活动范围＜30°），肌力：右下肢股四头肌肌力2级，左下肢肌力5级。

营养状况：身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2，血清白蛋白35g/L（正常下限），血红蛋白110g/L（轻度贫血）。

血糖控制：术后改用胰岛素泵持续皮下输注胰岛素（基础率0.8-1.2U/h，餐前追加量2-4U），空腹血糖波动在7.2-8.5mmol/L，餐后2小时血糖9.0-11.2mmol/L。

（二）心理-社会评估

患者因突发骨折导致活动能力丧失，担心术后无法恢复正常行走，出现焦虑情绪（SAS评分58分，中度焦虑）；对人工髋关节置换术的效果及远期并发症存在顾虑，多次向医护人员询问“以后能不能正常走路”“会不会再骨折”。家属对患者照顾积极，但缺乏术后康复护理知识，担心护理不当影响恢复。

（三）康复需求评估

短期需求：缓解疼痛，预防术后并发症（深静脉血栓、肺部感染、压疮等），恢复髋关节被动活动能力。

长期需求：恢复独立行走能力，掌握居家康复训练方法，适应人工髋关节的日常使用。

四、护理问题

根据评估结果，确定以下主要护理问题：

疼痛：与手术创伤、髋关节活动受限有关。

躯体活动障碍：与骨折、手术制动、肌力下降有关。

焦虑：与担心术后康复效果及远期并发症有关。

有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、血液高凝状态有关。

血糖控制不佳：与手术应激、胰岛素方案调整有关。

知识缺乏：缺乏术后康复训练及人工髋关节保护的相关知识。

五、护理措施

（一）疼痛管理

药物干预：遵医嘱予帕瑞昔布钠40mgivq12h（术后48小时内），之后改为塞来昔布胶囊200mgpobid；必要时加用盐酸曲马多缓释片50mgpoq12h（PRN）。用药后评估疼痛缓解情况（NRS评分），将疼痛控制在≤3分。

非药物干预：

体位护理：保持患肢外展中立位，在两腿之间放置梯形枕，避免髋关节内收、内旋；协助患者翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口。

冷敷疗法：术后72小时内，每日予右侧髋部伤口周围冷敷2次，每次20分钟（使用医用冰袋，避免直接接触皮肤），减轻局部肿胀和疼痛。

注意力转移：指导患者听轻音乐、与家属聊天，分散对疼痛的注意力。

（二）躯体活动障碍护理

分阶段制定康复训练计划：

术后1-3天（急性期）：

踝泵运动：指导患者主动进行踝关节背伸、跖屈运动，每次10-15分钟，每日4-6次，促进下肢血液循环。

股四头肌等长收缩训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢收缩股四头肌，保持5秒后放松，每组10次，每日3-4组。

被动关节活动：由康复师协助进行髋关节被动屈伸训练，活动范围从15°逐渐增加至30°，避免髋关节内收、内旋。

术后4-7天（恢复期）：

主动关节活动：指导患者主动进行髋关节屈伸训练（范围30°-60°）、外展训练（范围15°-30°），每组10次，每日3组。

床上坐起训练：患者先取半卧位（床头抬高30°-45°），适应后逐渐抬高至90°，每日2-3次，每次10-15分钟。

转移训练：协助患者从床上转移至轮椅（健侧先离床，患肢保持外展中立位），每日1-2次。

术后8-14天（强化期）：

站立训练：在助行器辅助下，患者先站立5-10分钟，逐渐延长至2