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一例直肠癌术后护理个案

一、病例基本资料

患者姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年3月10日

入院诊断：直肠中分化腺癌（T3N1M0，ⅢB期）

手术时间：2025年3月15日

手术方式：腹腔镜辅助直肠癌根治术（Dixon术）+末端回肠预防性造口术

二、术前病情概述

患者因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。入院时主诉：近3个月无明显诱因出现大便带鲜红色血液，每日排便3~5次，伴里急后重感，偶有腹痛，无恶心呕吐。查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg；腹部平软，左下腹轻压痛，无反跳痛，未触及包块；直肠指检距肛门5cm可触及菜花样肿物，质硬，活动度差，指套染血。辅助检查：肠镜示直肠距肛门5~8cm见溃疡型肿物，病理活检提示中分化腺癌；盆腔MRI示直肠壁增厚，周围淋巴结肿大（最大径约1.2cm），无远处转移；血常规、肝肾功能、凝血功能均正常。

术前护理重点：完善肠道准备（术前3天流质饮食+口服肠道抗菌药物，术前1天清洁灌肠），心理护理（缓解患者对手术及造口的焦虑），术前宣教（指导术后体位、呼吸功能锻炼）。

三、术后病情观察与护理

（一）术后一般护理

患者术后返回病房，麻醉未清醒期（术后0~6小时）：取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅；持续心电监护，监测心率、血压、血氧饱和度，每30分钟记录1次；给予鼻导管吸氧（3L/min），观察呼吸频率及胸廓起伏；切口处沙袋压迫6小时，预防出血。麻醉清醒后（术后6小时）：生命体征平稳后改为半卧位，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽（双手按压切口减轻疼痛），每2小时翻身1次，预防肺部感染及压疮。

术后24小时内生命体征波动：术后2小时血压降至105/65mmHg，心率102次/分，考虑为术中失血（出血量约200ml）所致，给予快速补液（生理盐水500ml静滴）后血压回升至120/75mmHg；术后6小时体温升至37.8℃，无寒战，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴）后体温降至37.2℃。

（二）切口与引流管护理

切口护理：腹部切口敷料保持干燥，术后24小时观察切口有无渗血、渗液，若渗液较多及时更换敷料；术后第3天切口换药时见切口边缘红肿，给予红外线照射（每日2次，每次20分钟），并遵医嘱静脉滴注头孢呋辛（1.5g，每8小时1次）预防感染，术后第7天切口红肿消退，愈合良好。

引流管护理：术后留置3根引流管，护理要点如下：

腹腔引流管：妥善固定，保持引流管通畅，避免扭曲、受压；观察引流液颜色、性质、量，术后1~2天引流液为暗红色血性液（每日约100~150ml），术后3天转为淡红色浆液性液（每日约50ml），术后5天引流液＜10ml/d，予以拔除。

导尿管：保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘消毒2次；观察尿液颜色、量，术后1~3天尿量约1500~2000ml/d，术后第5天夹闭导尿管，每2~3小时开放1次，训练膀胱功能，术后第7天拔除导尿管，患者可自行排尿，无尿潴留。

回肠造口支撑管：造口处用透明造口袋粘贴，支撑管固定于造口袋外侧，避免牵拉；术后2天内造口无粪便排出（肠道功能未恢复），术后第3天开始排出少量稀便，指导患者及家属观察造口黏膜颜色（正常为粉红色、湿润），若出现苍白、青紫提示血运障碍，需立即报告医生。

（三）造口专项护理

患者为末端回肠预防性造口，目的是保护直肠吻合口，预防吻合口漏，计划术后3~6个月行造口还纳术。术后造口护理是重点，具体措施如下：

造口观察：术后24小时内造口黏膜轻度水肿（正常现象），给予造口周围皮肤涂抹氧化锌软膏保护；术后第3天造口开始排便（稀水样便，每日5~8次），指导患者及家属观察排便量、性状，若出现血便或排便困难及时报告。

造口袋更换：术后第5天开始指导家属更换造口袋：①用温水清洁造口周围皮肤（禁用酒精、碘伏等刺激性消毒剂），用柔软毛巾轻轻擦干；②测量造口大小（直径约2.5cm），裁剪造口袋底盘（比造口大1~2mm）；③在底盘粘贴面涂抹防漏膏，对准造口粘贴，轻压底盘3~5分钟使其贴合紧密；④连接造口袋尾端夹子，排空袋内气体。更换频率：夏季每日1次，冬季每2~3天1次，若造口袋渗漏需立即更换。

造口并发症预防：

造口周围皮肤炎：术后第10天患者造口周围皮肤出现红肿、瘙痒，考虑为造口袋底盘过敏+粪便刺激所致。处理：更换抗过敏底盘，每次更换时用皮肤保护粉涂抹红肿处，待干燥后再粘贴底盘；指导患者排便后及时清洁造口周围皮肤，保持干燥。3天后皮肤症状缓解。

造口狭窄：术后2周开始指导患者进行造口扩张：戴手套，用食指蘸取石蜡油，轻轻插入造口至第2指节，停留5~10分钟，每日1次，预防造口瘢痕挛缩。

（四）饮食护理

术后饮食遵循“循序渐进、少量多餐”原则：

术后1~3天：胃肠功能未恢