心力衰竭的术中术后护理个案.docVIP

老年慢性心力衰竭合并髋部骨折患者围手术期护理个案

一、病例介绍

患者张桂兰，女性，78岁，因“右髋部疼痛伴活动受限6小时”入院。患者既往有慢性心力衰竭（CHF）病史5年，长期口服“呋塞米片20mgqd、螺内酯片20mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd、培哚普利片4mgqd”治疗，心功能分级为NYHAIII级（日常活动即感气促）。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度（SpO?）93%（未吸氧）。

入院诊断：

右股骨颈骨折（GardenIII型）

慢性心力衰竭（心功能III级）

高血压病3级（很高危）

二、术前护理评估与干预

（一）全面评估

心血管系统：患者静息状态下无明显气促，但轻微活动（如翻身）后即出现胸闷、气促，双肺底可闻及湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。

呼吸系统：患者长期心功能不全，导致肺淤血，肺功能下降，呼吸功能储备不足。

营养状况：患者食欲不佳，进食量少，BMI为18.2kg/m2，存在轻度营养不良。

心理状态：患者因突发骨折及对手术风险的担忧，表现出焦虑、恐惧情绪。

（二）针对性干预

心功能优化

药物调整：遵医嘱将呋塞米片剂量调整为40mgqd，增加静脉输注左西孟旦（一种新型正性肌力药物）以增强心肌收缩力，改善心功能。

液体管理：严格记录24小时出入量，控制液体入量在1500ml以内，避免加重心脏负担。

体位护理：指导患者取半坐卧位，减轻肺部淤血，改善呼吸。

呼吸功能锻炼

指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽训练，每日3次，每次10-15分钟。

给予低流量吸氧（2L/min），维持SpO?在95%以上。

营养支持

与营养科协作，制定个性化营养方案，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，必要时补充肠内营养制剂。

心理护理

主动与患者沟通，耐心解释手术的必要性和安全性，介绍成功案例，缓解其焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

三、术中护理配合

（一）麻醉管理

麻醉方式选择腰硬联合麻醉，减少全身麻醉对心血管系统的影响。

麻醉过程中密切监测患者的心率、血压、SpO?、中心静脉压（CVP）等生命体征，及时调整麻醉药物剂量。

（二）循环稳定维护

建立两条静脉通路，一条用于输注麻醉药物和血管活性药物，另一条用于快速补液。

根据CVP和血压变化，合理调整补液速度和血管活性药物（如去甲肾上腺素）的剂量，维持循环稳定。

（三）体温保护

术中使用加温毯和加温输液器，维持患者体温在36℃以上，减少低温对心血管系统的不良影响。

四、术后护理重点

（一）生命体征监测

术后转入重症监护室（ICU）进行密切监护，持续监测心率、血压、SpO?、CVP、心电图等，每15-30分钟记录一次。

警惕心律失常、心力衰竭加重等并发症的发生。

（二）心功能维护

继续给予左西孟旦静脉输注，逐渐过渡到口服药物治疗。

严格控制液体入量，根据CVP和尿量调整补液速度，避免肺水肿的发生。

密切观察患者的呼吸情况，如出现呼吸困难、咳嗽、咳痰等症状，及时报告医生处理。

（三）疼痛管理

采用多模式镇痛方案，包括静脉自控镇痛（PCA）、口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布）和局部冷敷等，有效缓解患者的疼痛。

疼痛评估采用数字评分法（NRS），每4小时评估一次，根据评估结果调整镇痛方案。

（四）早期康复锻炼

术后第1天，指导患者进行踝关节主动屈伸、股四头肌等长收缩等床上功能锻炼，预防深静脉血栓形成。

术后第3天，在病情允许的情况下，协助患者坐起，逐渐过渡到床边站立、行走。

康复锻炼过程中密切观察患者的心率、呼吸、血压变化，如出现不适，立即停止锻炼。

（五）并发症预防

深静脉血栓（DVT）

术后24小时内开始给予低分子肝素钠皮下注射，预防DVT的发生。

指导患者穿着抗血栓压力袜，促进下肢静脉回流。

肺部感染

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，定时翻身拍背，促进痰液排出。

必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

压疮

保持患者皮肤清洁干燥，定时翻身（每2小时一次），使用气垫床，预防压疮的发生。

五、护理效果评价

经过精心的围手术期护理，患者术后恢复良好：

心功能：术后第7天，患者心功能改善至NYHAII级，双肺湿啰音消失，双下肢水肿消退。

生命体征：心率维持在70-80次/分，血压稳定在130-140/80-90mmHg，SpO?维持在96%以上。

康复情况：术后第10天，患者可在助行器辅助下行走，NRS疼痛评分降至2分以下。

并发症：未发生DVT、肺部感染、压疮等并发症。

六、出院指导

（一）用药指导

严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。

告知患者药物的作用、用法、用量及常见不良反应，如出现不适，及时就医。

（二）饮食指导

给予低盐、低脂、高蛋白、易消化的饮食，避免暴饮暴食。

控制液体入量，每日饮水量不超过1500ml