直肠造瘘术后护理个案.docVIP

直肠造瘘术后患者的个案护理报告

一、病例介绍

患者男性，65岁，因“便血伴排便习惯改变3个月”入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，为暗红色，量不多，伴排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，大便不成形。患者未予重视，症状逐渐加重，近1周出现腹痛、腹胀，遂来我院就诊。

入院后完善相关检查，肠镜检查示直肠距肛门约5cm处可见一菜花状肿物，占据肠腔1/2周，病理活检提示直肠腺癌。腹部CT检查未见明显远处转移。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史。

患者于入院后第5天在全麻下行“腹腔镜辅助直肠癌根治术+乙状结肠造瘘术”，手术过程顺利，术后安返病房。

二、术后护理评估

（一）生理状况评估

生命体征：术后返回病房时，患者体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度98%。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。造瘘口位于左下腹，肠管血运良好，呈粉红色，无水肿、缺血、坏死等情况。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，疼痛评分（NRS）为4分，可忍受。

管道情况：留置胃管、尿管、腹腔引流管各1根，引流液颜色、量正常。

营养状况：患者术前因便血、食欲下降，存在轻度营养不良。术后禁食水，需通过静脉补液维持营养。

（二）心理状况评估

患者因疾病和手术打击，出现焦虑、恐惧情绪，担心造瘘口影响生活质量，对术后康复缺乏信心。

（三）社会支持评估

患者家属对其关心照顾，能给予情感支持，但对造瘘口护理知识缺乏了解。

三、护理问题及护理措施

（一）疼痛

护理问题：与手术创伤有关。

护理措施：

评估疼痛程度：采用NRS评分法，每4小时评估1次，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

体位护理：协助患者取舒适体位，如半卧位，可减轻腹部张力，缓解疼痛。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，每日2次。用药后观察止痛效果及不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、放松训练，转移注意力，如听音乐、看电视等，以减轻疼痛。

（二）有感染的危险

护理问题：与手术切口、造瘘口及各种引流管有关。

护理措施：

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，每日更换敷料1次，观察切口有无红肿、渗液、裂开等情况。

造瘘口护理：

造瘘口周围皮肤护理：用生理盐水清洁造瘘口周围皮肤，待干后涂抹氧化锌软膏，防止皮肤浸渍、糜烂。

造瘘袋更换：术后第2天开始更换造瘘袋，每日1次。更换时动作轻柔，避免损伤造瘘口黏膜。观察造瘘袋内大便的颜色、性状、量，如有异常及时报告医生。

管道护理：妥善固定各种引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性状、量，准确记录。每日更换引流袋，严格遵守无菌操作原则。

预防肺部感染：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身、拍背，促进痰液排出。必要时给予雾化吸入，稀释痰液。

预防泌尿系统感染：保持尿管通畅，每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，每周更换尿管1次。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。

（三）营养失调：低于机体需要量

护理问题：与手术创伤、禁食水及消化吸收功能障碍有关。

护理措施：

营养支持：术后禁食水期间，遵医嘱给予静脉补液，补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养物质。待胃肠功能恢复后，逐渐过渡到流质饮食、半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。

饮食指导：指导患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。避免进食辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒等；避免进食产气食物，如豆类、洋葱等；避免进食易引起便秘的食物，如坚果、油炸食品等。

营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估营养状况，及时调整营养支持方案。

（四）焦虑、恐惧

护理问题：与担心疾病预后、造瘘口影响生活质量有关。

护理措施：

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心感受，耐心倾听患者的诉求。向患者及家属讲解疾病的相关知识、手术的必要性及术后康复的过程，增强患者的信心。

认知干预：向患者介绍造瘘口的护理方法和注意事项，让患者了解造瘘口并非永久性的，待病情稳定后可考虑行造瘘口还纳术。同时，向患者展示造瘘口护理的成功案例，让患者看到希望。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和生活照顾。同时，可介绍患者参加造瘘口患者联谊会，与其他患者交流经验，减轻孤独感。

（五）知识缺乏

护理问题：与缺乏造瘘口护理知识有关。

护理措施：

健康教育：向患者及家属详细讲解造瘘口护理的重要性、方法和注意事项，包括造瘘袋的更换、造瘘口周围皮肤的护理、饮食指导、活动指导等。

示范操作：护士进行造瘘口护理操作时，邀请患者及家属观看，边操作边讲解，让患者及家属掌握正确的操作方法。

图文资料：发放造瘘口护理的图文资料，如宣传