外科常见病术前术后护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术治疗慢性胆囊炎合并胆囊结石个案护理

一、病例介绍

患者张女士，52岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，无恶心、呕吐、发热等症状。曾在外院诊断为“慢性胆囊炎、胆囊结石”，予保守治疗后症状缓解，但反复发作。1周前患者进食油炸食品后疼痛再次发作，程度较前加重，为进一步治疗收入我院普外科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阳性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

辅助检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）30U/L，总胆红素（TBIL）15μmol/L；腹部超声示胆囊大小约8.5cm×3.5cm，壁厚0.4cm，毛糙，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，胆总管无扩张。

入院诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石。

二、术前护理

（一）病情观察

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，有无恶心、呕吐、发热等伴随症状。每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，记录24小时出入量。若患者出现腹痛加剧、高热、黄疸等症状，及时报告医生处理。

（二）饮食护理

指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素的清淡饮食，如米粥、面条、蒸蛋、新鲜蔬菜等，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，如肥肉、油炸食品、辣椒等，以防诱发或加重腹痛。术前12小时禁食，4小时禁饮，以防止麻醉或手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

（三）用药护理

遵医嘱给予解痉止痛、抗感染药物治疗，如阿托品、山莨菪碱、头孢类抗生素等。观察药物的疗效及不良反应，如阿托品可能引起口干、心率加快等，山莨菪碱可能引起面红、视物模糊等，若出现异常及时报告医生调整用药。

（四）心理护理

患者因疾病反复发作，担心手术效果及预后，容易产生焦虑、恐惧心理。护士应主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属讲解腹腔镜胆囊切除术的手术方法、优点、注意事项及成功案例，缓解患者的紧张情绪，增强其治疗信心。

（五）术前准备

皮肤准备：术前1天协助患者清洁皮肤，尤其是脐部，用松节油棉签擦拭脐部污垢，再用生理盐水清洗干净，以防术后感染。

胃肠道准备：术前晚遵医嘱给予肥皂水灌肠，以排空肠道，减少术中污染及术后腹胀的发生。

呼吸道准备：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，以增加肺活量，预防术后肺部并发症。

其他准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等；术前取下患者的首饰、假牙、眼镜等物品，妥善保管；更换手术衣，建立静脉通路。

三、术后护理

（一）体位护理

患者术后返回病房，去枕平卧6小时，头偏向一侧，以防呕吐物误吸。6小时后生命体征平稳者，可改为半卧位，以利于呼吸和引流，减轻腹部张力，缓解疼痛。

（二）病情观察

生命体征监测：术后每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，连续测量6次，待生命体征平稳后改为每2小时测量1次。若患者出现体温升高、脉搏加快、血压下降等异常情况，及时报告医生处理。

伤口观察：观察手术切口有无渗血、渗液，敷料是否干燥、固定。若切口有渗血，及时更换敷料，保持切口清洁干燥。

引流管护理：妥善固定腹腔引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。观察引流液的颜色、性质、量，准确记录引流情况。一般术后24～48小时引流液逐渐减少，颜色由暗红色转为淡红色或淡黄色，若引流液量突然增多、颜色鲜红或出现浑浊、异味等异常情况，及时报告医生处理。

（三）饮食护理

术后6小时患者无恶心、呕吐等不适症状，可少量饮水；术后第1天给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第2天给予半流质饮食，如米粥、面条等；术后第3天根据患者恢复情况逐渐过渡到普通饮食。指导患者进食低脂、高蛋白、高维生素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免进食油腻、辛辣刺激性食物，以防引起腹胀、腹泻等不适。

（四）疼痛护理

评估患者术后疼痛的程度，采用数字评分法（NRS）对疼痛进行评分，0分为无痛，10分为剧痛。若患者疼痛评分≥4分，遵医嘱给予止痛药物治疗，如曲马多、哌替啶等，并观察药物的疗效及不良反应。同时，可通过分散患者注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、看电视、与家属聊天等。

（五）并发症的预防与护理

出血：术后密切观察患者的生命体征、伤口渗血情况及引流液的颜色、性质、量。若患者出现面色苍白、出冷汗、血压下降、心率加快等休克症状，或伤口渗血较多、引流液为鲜红色且量较多，提示可能有出血，应立即报告医生，遵医嘱进行止血、输血等治疗。

感染：保持手术切口清洁干燥，定期更换敷料。遵医嘱给予抗生素