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脑卒中后左侧肢体功能障碍患者康复护理个案

一、病例资料

患者基本信息：

姓名：张XX

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年3月10日

诊断：右侧基底节区脑出血（恢复期），左侧肢体偏瘫（Brunnstrom分期Ⅲ期），高血压病3级（极高危），2型糖尿病。

现病史：

患者于2025年2月20日在家中突发左侧肢体无力、言语不清，急诊CT示右侧基底节区脑出血，量约25ml，予保守治疗后病情稳定。3月10日转入我院康复医学科进一步治疗。入院时左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，左侧巴氏征阳性，坐位平衡1级，站立不能，日常生活活动能力（ADL）评分20分（Barthel指数），存在轻度构音障碍，饮食、穿衣、洗漱均需他人协助。

既往史：

高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律服用硝苯地平控释片；糖尿病史8年，口服二甲双胍，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）。否认吸烟、饮酒史。

二、护理评估

（一）身体功能评估

运动功能：

左侧上肢：肩关节可轻微前屈、外展，肘关节屈曲受限，腕关节及手指无主动活动。

左侧下肢：髋关节可轻微屈曲，膝关节被动活动正常，踝关节跖屈、背伸无主动活动。

平衡功能：坐位平衡1级，需辅助维持；站立平衡0级，无法独立站立。

感觉功能：

左侧肢体浅感觉减退，针刺觉、温度觉迟钝。

吞咽功能：

洼田饮水试验Ⅱ级，饮水偶有呛咳，可进食软食。

言语功能：

构音障碍，语速缓慢，部分音节不清，可简单交流。

认知功能：

简易精神状态检查表（MMSE）评分26分，定向力、记忆力基本正常，注意力稍差。

（二）心理社会评估

心理状态：

患者因肢体功能障碍出现焦虑、抑郁情绪，对康复缺乏信心，常表现为沉默寡言、拒绝配合训练。

社会支持：

家属（配偶及子女）关心患者，但对康复知识了解不足，担心患者预后。

（三）日常生活能力评估

Barthel指数评分：20分（进食5分，修饰0分，洗澡0分，穿衣0分，控制大便10分，控制小便10分，用厕0分，床椅转移0分，行走0分，上下楼梯0分），属于重度依赖。

三、护理问题

躯体移动障碍：与左侧肢体偏瘫有关。

焦虑/抑郁：与疾病预后、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：与对脑卒中康复知识、并发症预防知识不了解有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、左侧肢体感觉减退有关。

有跌倒的危险：与平衡功能障碍、体位性低血压有关。

血糖控制不佳：与饮食控制不当、药物依从性差有关。

四、护理目标

短期目标（1个月内）：

患者左侧上肢可主动完成肩关节前屈、外展90°，肘关节屈曲90°；左侧下肢可主动完成髋关节屈曲30°，膝关节伸展。

坐位平衡达到2级，可独立维持坐位30分钟；站立平衡达到1级，可在辅助下站立10分钟。

焦虑/抑郁情绪缓解，愿意配合康复训练。

掌握脑卒中康复及并发症预防知识，能够复述主要内容。

皮肤完整，无压疮发生。

空腹血糖控制在7mmol/L以下。

长期目标（3个月内）：

左侧上肢可完成简单的日常生活活动（如吃饭、穿衣），左侧下肢可辅助行走。

站立平衡达到2级，可独立站立；行走平衡达到1级，可在辅助下行走10米。

日常生活能力提高，Barthel指数评分达到60分以上。

心理状态稳定，积极参与康复训练。

五、护理措施

（一）肢体功能康复护理

1.良肢位摆放

仰卧位：

头部垫软枕，避免过伸、过屈。

左侧肩关节下垫软枕，使肩关节前屈15°-30°，外展30°-45°，肘关节伸展，腕关节背伸30°-45°，手指伸展，掌心向上。

左侧髋关节下垫软枕，使髋关节稍屈曲，膝关节屈曲20°-30°，踝关节背伸90°，防止足下垂。

健侧卧位：

头部垫软枕，躯干与床面成45°角。

左侧上肢前伸，肩关节前屈90°，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，掌心向下。

左侧下肢屈髋、屈膝，下方垫软枕，踝关节背伸。

患侧卧位：

头部垫软枕，躯干稍向后倾，背部垫软枕支撑。

左侧肩关节前屈90°，肘关节伸展，腕关节背伸，手指伸展，掌心向上。

左侧髋关节伸展，膝关节微屈，踝关节背伸，防止内翻。

2.关节活动度训练

被动训练：

每日进行左侧肢体各关节被动活动，每个关节活动10-15次，活动范围从小到大，避免过度用力。

肩关节：前屈、后伸、外展、内收、内旋、外旋。

肘关节：屈曲、伸展。

腕关节：背伸、掌屈、桡偏、尺偏。

手指关节：屈曲、伸展、外展、内收。

髋关节：屈曲、伸展、外展、内收、内旋、外旋。

膝关节：屈曲、伸展。

踝关节：背伸、跖屈、内翻、外翻。

主动辅助训练：

指导患者利用健侧肢体辅助患侧肢体进行主动活动，如用健手带动患手进行肩关节前屈、外展训练。

3.肌力训练

上肢训练：

利用哑铃、弹力带进行肩关节、肘关节肌力训练，从1kg开始，逐渐增加负荷。

进行手指抓握训练，如抓握皮球、核桃等，增强手指肌力。

下肢训练