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脾破裂病人的护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：男性，38岁，因“车祸致左上腹疼痛伴头晕、心慌2小时”入院。患者2小时前骑摩托车与汽车相撞，撞击部位为左上腹，当即感左上腹剧烈疼痛，呈持续性钝痛，伴恶心、呕吐1次（为胃内容物），随后出现头晕、心慌、四肢湿冷，由急救车送入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史，无手术及外伤史，无药物过敏史。

入院查体：T36.2℃，P118次/分，R22次/分，BP85/55mmHg。神志清楚，表情痛苦，面色苍白，四肢湿冷，皮肤黏膜无黄染及出血点。左上腹压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。

辅助检查：血常规示Hb82g/L，RBC2.8×1012/L，WBC12.5×10?/L；腹部B超提示“脾包膜连续性中断，脾周及腹腔内可见液性暗区，深度约5cm”；腹部CT示“脾实质破裂，腹腔积血”。

诊断：创伤性脾破裂（失血性休克前期）。

治疗经过：入院后立即建立双静脉通路，快速补液（平衡盐溶液500ml+羟乙基淀粉500ml），交叉配血，急诊行“脾切除术”。术后返回病房，带入胃管、腹腔引流管、导尿管各1根，持续心电监护。术后6小时患者神志清楚，生命体征平稳（T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg），腹腔引流管引流出淡红色液体约150ml，胃管引流出墨绿色液体约80ml，导尿管引流出淡黄色尿液约300ml。

二、护理评估

（一）术前护理评估

生理状态

循环系统：患者血压偏低（85/55mmHg），心率增快（118次/分），四肢湿冷，提示失血性休克前期，需立即纠正休克。

疼痛：左上腹疼痛VAS评分8分（剧烈疼痛），与脾破裂刺激腹膜有关。

消化与排泄：恶心、呕吐，肠鸣音减弱，提示腹膜刺激导致胃肠功能紊乱。

心理状态

患者因突发车祸及剧烈疼痛，表现出焦虑、恐惧，反复询问“会不会有生命危险”。

（二）术后护理评估

生命体征：术后6小时生命体征趋于平稳，但仍需警惕术后出血风险。

管道情况

腹腔引流管：引流通畅，淡红色液体量150ml（正常范围200ml/24h），无血凝块。

胃管：持续负压吸引，墨绿色液体提示胃肠减压有效，无消化道出血。

导尿管：尿液颜色、量正常，提示肾功能未受明显影响。

伤口情况：腹部切口敷料干燥，无渗血、渗液。

心理状态：患者术后情绪较稳定，但对术后恢复及并发症存在担忧。

三、护理问题及护理措施

（一）术前主要护理问题及措施

体液不足与脾破裂导致腹腔内出血有关

措施：

立即建立两条以上静脉通路，选用18G以上留置针，快速输注平衡盐溶液及胶体液，补充血容量。

密切监测生命体征（每15分钟1次），观察意识、面色、四肢温度变化，记录出入量。

协助完成交叉配血，做好输血准备，遵医嘱输注红细胞悬液。

疼痛与脾破裂刺激腹膜有关

措施：

嘱患者绝对卧床休息，避免随意搬动，减少腹膜刺激。

遵医嘱给予止痛药物（如盐酸布桂嗪100mg肌内注射），用药后30分钟评估疼痛缓解情况。

给予心理安慰，指导患者深呼吸、放松训练，转移注意力。

焦虑、恐惧与突发创伤及担心预后有关

措施：

用通俗易懂的语言向患者及家属解释病情及手术必要性，告知“及时手术可有效止血，降低风险”。

鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，增强其治疗信心。

（二）术后主要护理问题及措施

潜在并发症：术后出血

原因：脾切除后脾窝血管结扎线脱落、凝血功能障碍。

措施：

密切监测生命体征（每30分钟1次，平稳后改为每1小时1次），若血压下降、心率增快、面色苍白，提示可能出血。

观察腹腔引流管引流液的颜色、量、性质：若引流液突然增多（100ml/h）、颜色鲜红或出现血凝块，立即报告医生。

遵医嘱输注止血药物（如氨甲环酸），观察伤口敷料有无渗血。

嘱患者卧床休息，避免剧烈咳嗽、翻身，防止腹压增高导致出血。

有感染的风险与手术创伤、留置管道有关

措施：

严格执行无菌操作，每日更换引流管、胃管、导尿管的固定敷料及引流袋，保持管道通畅，避免扭曲、受压。

观察体温变化（每4小时1次），若体温38.5℃，遵医嘱给予物理降温或药物降温，同时完善血常规、C反应蛋白等检查。

鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身拍背，预防肺部感染；每日口腔护理2次，预防口腔感染。

遵医嘱使用抗生素（如头孢曲松钠），观察药物疗效及不良反应。

营养失调：低于机体需要量与禁食、手术创伤消耗有关

措施：

术后禁食期间，遵医嘱静脉输注营养液（如复方氨基酸、脂肪乳剂），补充蛋白质及能量。

待胃肠功能恢复（肛门排气后），逐渐过渡饮食：先饮少量温开水→米汤→流质饮食（如稀粥、菜汤）→半流质饮食（如面条、蒸蛋）→普食。

指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜，避免辛辣、油腻食物。

舒适度改变与术后切口疼痛、留