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直肠根治术后护理查房

一、查房基本信息

患者信息：

姓名：XXX

性别：男

年龄：62岁

床号：胃肠外科3床

住院号：2025XXXX

诊断：直肠中分化腺癌（pT3N1M0）

手术方式：腹腔镜辅助直肠前切除术（Dixon术）+末端回肠造口术

手术时间：2025年12月24日14:00-17:30

查房时间：2025年12月29日09:00

主查人：张护士长（副主任护师）

参加人员：责任护士李护士、轮转护士王护士、实习护士刘护士

二、患者病情回顾

患者因“便血伴排便习惯改变3个月”入院，肠镜提示直肠距肛门8cm处可见菜花样肿物，病理活检确诊为中分化腺癌。术前完善相关检查，无绝对手术禁忌证，于12月24日在全麻下行腹腔镜辅助直肠前切除术+末端回肠造口术，术中出血约150ml，未输血。术后转入ICU监护24小时，生命体征平稳后转回普通病房。术后第1天排气，第3天拔除胃管并开始流质饮食，第5天（今日）精神状态良好，无发热、腹痛等不适。

三、护理评估（术后第5天）

（一）生命体征

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：18次/分

血压：125/75mmHg

血氧饱和度：98%（未吸氧状态）

评估结果：生命体征平稳，无感染或循环不稳定迹象。

（二）症状与体征

切口情况：

腹部切口共4处（腹腔镜穿刺孔+正中辅助切口），均为甲级愈合，无红肿、渗液、裂开，敷料干燥。

末端回肠造口位于右下腹麦氏点上方，造口黏膜呈粉红色，湿润有光泽，直径约2.5cm，与皮肤平齐，无缺血、坏死或回缩。造口袋内可见淡黄色稀便，量约100ml/日，无异味。

疼痛评估：

采用NRS疼痛评分法，患者主诉切口轻微胀痛，评分1-2分，无需使用止痛药，活动时疼痛稍加重（评分3分），可耐受。

胃肠道功能：

排气排便正常（造口排便），已从流质饮食过渡至半流质饮食（如粥、烂面条），进食后无腹胀、恶心、呕吐。

肠鸣音4次/分，节律正常。

管路情况：

留置导尿管：术后第3天拔除，目前自主排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

腹腔引流管：术后第4天（昨日）拔除，拔除前引流液为淡黄色清亮液体，量约50ml/日，无浑浊或血性液。

造口袋：使用两件式透明造口袋，粘贴紧密，无渗漏。

心理状态：

患者对造口护理已初步掌握，能独立更换造口袋（在护士指导下完成1次），但仍担心造口对日常生活（如洗澡、社交）的影响，存在轻度焦虑（焦虑自评量表SAS评分52分）。

营养状况：

身高175cm，体重术前65kg，术后第5天62kg，体重下降3kg。

血清白蛋白：35g/L（正常下限35g/L），血红蛋白：110g/L（正常下限120g/L，轻度贫血）。

评估结果：身体恢复良好，但营养状态需加强，心理焦虑需干预。

四、护理问题与措施（术后重点）

根据评估结果，梳理出3项核心护理问题，并制定针对性措施：

护理问题

护理措施

效果评价

1.潜在并发症：造口周围皮肤损伤

-每日观察造口黏膜及周围皮肤，保持造口底盘与皮肤之间的距离为1-2mm，避免底盘压迫造口。

-每次更换造口袋时，用温水清洁造口周围皮肤，轻轻拍干，避免摩擦。

-若皮肤出现红肿、破损，涂抹皮肤保护剂（如造口粉+皮肤保护膜）。

-指导患者选择合适的造口袋（两件式透明袋便于观察，底盘宽度大于造口直径1cm）。

目前造口周围皮肤完整，无红肿、破损，患者已掌握基础清洁方法。

2.营养失调：低于机体需要量（与手术创伤、进食不足有关）

-饮食指导：从半流质逐步过渡至软食，增加高蛋白（鱼、蛋、奶、豆制品）、高维生素（新鲜蔬果泥）、低渣食物摄入，避免辛辣、产气（如豆类、洋葱）、粗纤维（如芹菜、韭菜）食物。

-遵医嘱静脉补充氨基酸、脂肪乳剂，每周监测血清白蛋白、血红蛋白。

-记录24小时出入量，评估营养摄入是否充足。

患者已能进食半流质，食欲良好，无腹胀不适；血清白蛋白维持在正常下限，需继续加强营养。

3.焦虑（与造口自我护理信心不足有关）

-心理支持：每日与患者沟通，倾听其担忧，解释造口护理的重要性及可行性，分享成功案例（如造口患者正常生活的故事）。

-强化造口护理培训：手把手指导患者更换造口袋、清洁造口，鼓励其独立操作，及时给予肯定。

-联系造口治疗师（ET），预约术后1周进行造口护理进阶指导，包括造口用品选择、并发症处理等。

患者焦虑评分从术前的60分降至52分，能主动提问造口护理问题，尝试独立更换造口袋。

五、术后常见并发症的预防与护理

直肠根治术后并发症发生率约15%-25%，需重点预防以下4类：

（一）吻合口漏

高危因素：吻合口血供差、张力大、肠道准备不充分、患者营养不良。

预防措施：

术后避免过早进食粗纤维食物，防止肠道蠕动过快牵拉吻合口。

保持腹腔引流管通畅，观察引流液颜色（正常为淡黄色，若出现粪水样或脓性液，提示吻合口漏）。