心脏手术后护理查房.docVIP

冠状动脉旁路移植术后患者护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：患者男性，65岁，因“反复胸闷、胸痛5年，加重1周”入院。既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年，长期吸烟史（每日20支，持续40年）。入院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级（NYHA分级）”。

手术情况：患者于2025年12月15日在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术（CABG），共移植3支血管（左乳内动脉-前降支，大隐静脉-回旋支，大隐静脉-右冠状动脉）。手术历时4小时30分钟，术中出血约800ml，输注红细胞悬液4U，血浆200ml。术后转入心脏外科重症监护室（CSICU）。

术后病程：术后第1天，患者意识清醒，生命体征平稳，气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV模式，FiO?40%，PEEP5cmH?O），心率85次/分，血压125/75mmHg，中心静脉压（CVP）8cmH?O，末梢血氧饱和度（SpO?）98%。引流管通畅，引出淡血性液体约200ml。术后第2天，顺利拔除气管插管，改为鼻导管吸氧（3L/min）。术后第3天，转入普通病房。

二、护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：体温36.8℃，心率78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，SpO?99%（鼻导管吸氧3L/min）。

循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。患者可自行有效咳嗽、咳痰。

神经系统：意识清楚，定向力正常，GCS评分15分。

消化系统：肠鸣音正常，已排气，开始进食流质饮食，无腹胀、腹痛。

泌尿系统：留置导尿管已拔除，自主排尿正常，尿液颜色清亮。

伤口及引流：胸部正中切口敷料干燥，无渗血渗液。双侧胸腔闭式引流管已拔除，伤口愈合良好。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估，患者主诉伤口疼痛评分为3分，可耐受。

（二）心理社会评估

患者情绪稳定，对手术效果表示满意，但对术后康复锻炼及长期服药存在一定顾虑。家属支持系统良好，能积极配合护理工作。

（三）辅助检查结果

血常规：白细胞计数7.5×10?/L，血红蛋白110g/L，血小板计数150×10?/L。

生化指标：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围内。

凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒。

心电图：窦性心律，ST-T段无明显异常改变。

胸片：双肺纹理清晰，心影大小正常，无胸腔积液。

三、护理问题及护理措施

（一）气体交换受损与手术创伤、肺功能减退有关

护理目标：患者术后72小时内顺利拔除气管插管，呼吸功能恢复良好，SpO?维持在95%以上。

护理措施：

机械通气护理（术后早期）：

妥善固定气管插管，每班测量气管插管深度并记录。

保持呼吸机管路通畅，及时倾倒冷凝水，防止逆流。

遵医嘱设置呼吸机参数，密切观察患者呼吸与呼吸机是否同步。

加强气道湿化，每2小时进行1次气道内吸痰，严格执行无菌操作。

呼吸功能锻炼（拔管后）：

指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽、咳痰训练，每2小时协助翻身、拍背1次。

鼓励患者尽早下床活动，从床边坐起、站立逐渐过渡到行走。

遵医嘱给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量。

病情观察：

密切监测呼吸频率、节律、深度及SpO?变化。

听诊双肺呼吸音，观察有无呼吸困难、发绀等症状。

定期复查血气分析和胸片，评估肺功能恢复情况。

（二）心输出量减少与心肌收缩力下降、血容量不足有关

护理目标：患者术后血压、心率、CVP维持在正常范围，尿量0.5ml/kg/h。

护理措施：

循环功能监测：

持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、CVP及末梢循环情况。

每小时记录尿量，观察尿液颜色、性质。

遵医嘱定期监测血气分析、电解质及心肌酶谱。

容量管理：

严格控制输液速度和输液量，根据CVP和血压调整。

准确记录出入量，维持水、电解质及酸碱平衡。

遵医嘱使用血管活性药物（如多巴胺、硝酸甘油等），密切观察药物疗效及不良反应。

药物治疗：

遵医嘱给予强心、利尿、扩血管等药物，改善心肌收缩力和心输出量。

密切观察药物疗效及不良反应，如洋地黄类药物的中毒反应（心律失常、胃肠道症状、神经系统症状）。

（三）有出血的危险与手术创伤、抗凝治疗有关

护理目标：患者术后无活动性出血，引流液量逐渐减少，凝血功能指标在正常范围。

护理措施：

病情观察：

密切观察伤口敷料有无渗血渗液，引流液的颜色、性质及量，若引流液量突然增多或颜色鲜红，应及时报告医生。

观察患者有无皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等出血倾向。

遵医嘱定期监测血常规、凝血功能指标。

伤口及引流管护理：

妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、堵塞。

严格执行无菌操作，每日更