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鼠疫诊疗指南

鼠疫是由鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性传染病，主要通过啮齿类动物-蚤-人的传播链扩散，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。临床以腺鼠疫最常见，肺鼠疫和败血症型鼠疫病情最为凶险。以下从病原学、流行病学特征、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及预防控制等方面系统阐述诊疗要点。

一、病原学特征

鼠疫耶尔森菌为革兰氏阴性短小杆菌，无鞭毛、无芽胞，兼性厌氧，在普通琼脂培养基上28-30℃培养24-48小时可形成典型的粗糙型菌落。该菌具有多种毒力因子，包括F1荚膜抗原（抗吞噬）、V/W抗原（调控毒力基因表达）、鼠毒素（外毒素，可致局部坏死和全身中毒）及内毒素（引发休克和DIC）。细菌对高温和常用消毒剂敏感，100℃1分钟或5%来苏儿、0.1%升汞溶液可迅速灭活，但在自然环境中（如蚤体内、土壤）可存活数周至数月，冷冻组织中可存活数年。

二、流行病学特征

传染源主要为染疫啮齿类动物（如旱獭、黄鼠、沙鼠等）和鼠疫患者。肺鼠疫患者可通过飞沫排菌，成为重要的人间传播源。

传播途径包括：①蚤媒传播：疫蚤叮咬是主要传播方式，蚤吸入带菌血液后，细菌在其前胃内大量繁殖形成“菌栓”，导致蚤吸血时血液反流将细菌注入宿主；②直接接触传播：接触染疫动物的皮、肉或患者的痰液、脓液等，细菌经皮肤或黏膜破损处侵入；③空气传播：肺鼠疫患者咳嗽、打喷嚏时形成含菌飞沫（直径＜5μm），可经呼吸道感染他人，造成人间肺鼠疫暴发。

人群易感性普遍易感，无性别、年龄差异。病后可获得持久免疫力，二次感染罕见。

三、临床表现

潜伏期通常为2-8天（腺鼠疫3-5天，肺鼠疫1-3天，败血症型鼠疫可短至数小时）。起病急骤，早期表现为突发高热（体温＞38.5℃）、寒战、头痛、乏力、全身肌肉酸痛，可伴恶心、呕吐等消化道症状。根据感染部位和临床特点，分为以下类型：

（一）腺鼠疫（最常见，占85%-90%）

以单侧或双侧淋巴结急性化脓性炎症为特征，好发部位依次为腹股沟（约70%）、腋下（约20%）、颈部（约10%）。淋巴结肿大初期质韧、活动，伴剧烈疼痛（患者常因疼痛采取被动体位），2-3天后迅速增大，与周围组织粘连成块，表面皮肤红肿热痛，4-5天后中心软化、破溃，形成溃疡。部分患者可出现轻度肝脾肿大。若未及时治疗，约25%-50%病例可发展为败血症型鼠疫。

（二）肺鼠疫（最凶险，死亡率＞70%）

分原发性和继发性两种。原发性肺鼠疫因吸入含菌飞沫感染，继发性多由腺鼠疫或败血症型鼠疫血行播散至肺部引发。临床表现为剧烈咳嗽（病初为干咳，24-36小时后出现大量泡沫样血痰，痰中带菌量极高）、胸痛、呼吸急促（频率＞30次/分）、发绀，肺部体征相对较轻（早期可无啰音，后期可闻及湿啰音或实变体征）。患者常因呼吸衰竭、休克于3-5天内死亡。

（三）败血症型鼠疫（最严重，死亡率接近100%）

多继发于腺鼠疫或肺鼠疫，少数为原发性（细菌直接入血）。起病急骤，全身中毒症状显著，表现为高热（可达40℃以上）、意识模糊、谵妄或昏迷，伴广泛出血（皮肤瘀点瘀斑、鼻出血、呕血、便血、血尿）及DIC（血小板＜100×10?/L，PT延长＞3秒，FDP升高）。部分患者可出现感染性休克（收缩压＜90mmHg，乳酸＞2mmol/L），多器官功能衰竭（如急性肾损伤、肝衰竭）。

（四）其他类型鼠疫

1.皮肤鼠疫：细菌经皮肤破损处侵入，局部出现红色丘疹，迅速发展为水疱、脓疱，破溃后形成黑色焦痂（周围有红晕），伴局部淋巴结肿大。

2.肠鼠疫：因食入未煮熟的染疫动物肉感染，表现为腹痛、腹泻（血便或黏液脓血便）、呕吐，可伴发热及腹部压痛。

3.眼鼠疫：细菌侵入眼结膜，引起结膜充血、水肿、脓性分泌物，眼睑肿胀。

4.脑膜型鼠疫：多继发于败血症型鼠疫，表现为剧烈头痛、喷射性呕吐、颈项强直，脑脊液呈化脓性改变（白细胞＞1000×10?/L，以中性粒细胞为主）。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断依据

1.流行病学史：发病前10天内到过鼠疫自然疫源地；接触过染疫动物（如旱獭）、死鼠或鼠疫患者；被蚤类叮咬史。

2.临床表现：符合上述各型鼠疫的典型症状和体征（如腺鼠疫的痛性淋巴结肿大、肺鼠疫的血痰及呼吸衰竭、败血症型的出血倾向）。

3.实验室检查

-病原学检测：①涂片染色：取淋巴结穿刺液、痰液、血液等标本，革兰氏染色或美蓝染色可见两端浓染的短杆菌；②细菌培养：标本接种于血琼脂培养基，28-30℃培养48小时后，经生化反应和血清学鉴定确认鼠疫耶尔森菌（金标准）；③抗原检测：胶体金法检测F1抗原，15-30分钟出结果，适用于早期快速筛查；④分子生物学检测：PCR扩增cafl或pla基因，敏感性和特异性＞95%，需在生物安全三级实验室进行。

-血清学检测：急性期（发病7天