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乳房部分切除术后护理查房

一、查房目的

本次乳房部分切除术后护理查房旨在通过对患者术后病情的全面评估，明确当前护理重点与潜在风险，优化护理措施，提升护理质量。同时，促进护理团队对乳房部分切除术后护理知识的深入理解与临床应用，为患者提供更专业、个性化的护理服务，助力患者早日康复。

二、病例汇报

（一）患者基本信息

患者姓名：张女士，年龄：45岁，住院号：202512001，入院时间：2025年12月15日，手术时间：2025年12月18日。

（二）主诉与现病史

患者因发现右侧乳房无痛性肿块1个月入院。1个月前，患者无意间发现右侧乳房外上象限有一约2cm×1.5cm大小的肿块，质地较硬，边界不清，活动度差，无明显疼痛、红肿、乳头溢液等症状。患者遂至我院乳腺外科就诊，行乳腺超声检查提示右侧乳房外上象限实质性占位，BI-RADS分级4B类，考虑恶性肿瘤可能性大。为进一步明确诊断与治疗，患者以“右侧乳房肿块待查”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及输血史，无药物过敏史。

个人史：患者月经规律，初潮年龄13岁，经期3-5天，周期28-30天，末次月经2025年12月10日。孕1产1，足月顺产，母乳喂养1年。无吸烟、饮酒史，无长期服用雌激素类药物史。家族史：无乳腺癌家族史。

（四）术前检查与诊断

术前完善相关检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图等均未见明显异常。乳腺钼靶检查提示右侧乳房外上象限高密度肿块影，边界不清，可见毛刺征，考虑乳腺癌。乳腺磁共振成像（MRI）检查进一步明确肿块位置、大小及与周围组织关系，未见明显腋窝淋巴结肿大。术前穿刺活检病理结果提示右侧乳腺浸润性导管癌，Ⅱ级。

结合患者临床表现、影像学检查及病理结果，诊断为右侧乳腺浸润性导管癌（T1N0M0，Ⅰ期）。

（五）手术方式与过程

患者于2025年12月18日在全麻下行右侧乳房部分切除术+前哨淋巴结活检术。手术过程顺利，术中完整切除右侧乳房肿块及周围2cm正常乳腺组织，前哨淋巴结活检未见转移。手术历时约1.5小时，术中出血约50ml，术后安返病房。

（六）术后病情与治疗

术后患者生命体征平稳，体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右侧乳房切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤无明显红肿。右侧腋窝前哨淋巴结活检处敷料干燥。术后予以心电监护、吸氧、静脉补液、抗生素预防感染、止血、止痛等对症支持治疗。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：术后持续监测生命体征，目前体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内，生命体征平稳。

切口情况：右侧乳房切口长约5cm，采用可吸收线皮内缝合，切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口周围皮肤温度正常，无明显红肿、压痛。右侧腋窝前哨淋巴结活检处切口较小，敷料干燥。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者诉切口处有轻微疼痛，评分为2分，可耐受，未影响睡眠及日常活动。

引流情况：术后未放置引流管，切口愈合良好，无皮下积液、积血等情况。

肢体活动：患者右侧上肢活动基本正常，可自主进行握拳、屈伸肘关节等动作，但因切口疼痛，活动范围较术前略有受限。

饮食与睡眠：患者术后6小时开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无恶心、呕吐等不适。术后第1天改为半流质饮食，如粥、烂面条等，食欲尚可。睡眠质量良好，夜间可连续睡眠6-7小时。

心理状态：患者对手术效果及术后恢复情况较为关注，存在一定程度的焦虑情绪，担心术后乳房外观改变影响生活质量，以及疾病复发等问题。

（二）心理社会评估

患者文化程度为大学本科，对疾病有一定的认知，但对术后康复知识了解不足。家属对患者关心体贴，给予了充分的情感支持与生活照顾。患者社交活动正常，术后希望能尽快恢复正常工作与生活。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术切口有关

护理目标：患者疼痛程度减轻，NRS评分≤3分，舒适感增加。

护理措施

疼痛评估：术后每4小时评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及伴随症状。

体位护理：协助患者采取舒适体位，如半卧位或平卧位，避免压迫右侧乳房切口。

药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，观察药物疗效及不良反应。

非药物止痛：指导患者进行深呼吸、听音乐、看电视等分散注意力的方法，缓解疼痛。

切口护理：保持切口敷料清洁干燥，避免切口感染，加重疼痛。

（二）焦虑：与担心手术效果、乳房外观改变及疾病复发有关

护理目标：患者焦虑情绪减轻，能以积极的心态面对疾病与术后康复。

护理措施

心理支持：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受与需求，给予心理安慰与支持。向患者介绍手术成功案例，增强其治疗信心。

疾病知识宣教：向患者及家属详细讲解乳腺癌的治疗方法、术后康复