全麻清醒后的护理个案.docVIP

全麻清醒后患者的个案护理

一、患者基本情况

姓名：李某

性别：男

年龄：58岁

住院号：20250612001

科室：普外科

诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

手术名称：腹腔镜下胆囊切除术（LC）

麻醉方式：全身麻醉（静吸复合麻醉）

手术时间：2025年6月12日14:30-16:00（共90分钟）

术后返回病房时间：2025年6月12日16:30

既往史：高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病史；否认药物过敏史。

术前评估：ASA分级Ⅱ级，心肺功能良好，肝肾功能正常，术前禁食8小时、禁饮4小时。

二、护理评估

（一）术后即刻评估（返回病房时）

意识状态：患者处于嗜睡状态，呼之能睁眼，对简单指令（如“握手”“抬腿”）有反应，但言语模糊，定向力（时间、地点、人物）欠清晰。

生命体征：

体温：36.2℃（腋温）

脉搏：88次/分，律齐

呼吸：18次/分，呼吸浅促，SpO?94%（鼻导管吸氧3L/min）

血压：152/95mmHg（较术前基础血压升高约15%）

气道与呼吸：口腔内无分泌物，气管导管已拔除，自主呼吸存在，但偶有舌后坠现象，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

循环系统：心电监护示窦性心律，无心律失常，四肢末梢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间2秒。

伤口与引流：腹部可见3个腹腔镜穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管1根，引流出少量淡红色血性液体，引流管通畅，固定良好。

疼痛评估：患者因嗜睡，无法配合数字评分法（NRS）评估，观察到其有皱眉、辗转等动作，初步判断为中度疼痛。

其他：留置导尿管通畅，尿液呈淡黄色，量约100ml；静脉通路（右前臂外周静脉）通畅，输注0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C2g。

（二）术后2小时评估

意识状态：患者意识清醒，定向力恢复（能正确回答自己姓名、所在科室），言语清晰，但诉头晕、乏力。

生命体征：

体温：36.5℃

脉搏：76次/分

呼吸：16次/分，SpO?98%（鼻导管吸氧3L/min）

血压：140/88mmHg

气道与呼吸：舌后坠现象消失，呼吸平稳，无呼吸困难主诉。

疼痛评估：NRS评分6分（NRS0-10分，0分为无痛，10分为剧痛），疼痛部位为上腹部，性质为“胀痛”“刺痛”。

恶心呕吐：患者诉恶心，未呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。

引流情况：腹腔引流液约50ml，淡红色，无增多趋势。

（三）术后4小时评估

意识状态：完全清醒，精神状态较前好转，能正常交流。

生命体征：

体温：36.8℃

脉搏：72次/分

呼吸：15次/分，SpO?99%（停鼻导管吸氧后30分钟）

血压：135/82mmHg

疼痛评估：NRS评分4分，患者诉疼痛较前缓解，可忍受。

恶心呕吐：恶心感消失，未再发生呕吐。

排尿情况：拔除导尿管后，患者自行排尿约200ml，无尿频、尿急、尿痛。

活动能力：在协助下可床上翻身、坐起，无头晕、心慌等不适。

三、护理问题

基于上述评估，确定以下主要护理问题：

护理问题

相关因素

1.气体交换受损：与麻醉药物残留致呼吸中枢抑制、舌后坠、呼吸肌功能未完全恢复有关。

呼吸浅促、SpO?偏低、舌后坠

2.疼痛：与手术创伤、腹腔内残留气体刺激膈肌有关。

患者皱眉、辗转，NRS评分6分

3.有受伤的危险：与全麻清醒过程中意识模糊、躁动、头晕乏力有关。

意识嗜睡、定向力障碍、术后头晕

4.恶心、呕吐：与麻醉药物刺激呕吐中枢、手术牵拉胃肠道有关。

患者主诉恶心

5.焦虑：与术后疼痛、对病情不了解、环境陌生有关。

患者清醒后反复询问“手术做的怎么样”“什么时候能好”

四、护理措施

（一）维持有效气体交换，预防低氧血症

保持气道通畅：

去枕平卧，头偏向一侧，及时清除口腔分泌物，防止误吸。

若出现舌后坠，立即托起下颌或放置口咽通气道（本例患者未使用），并指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练。

氧疗支持：

持续鼻导管吸氧3L/min，密切监测SpO?变化，维持SpO?≥95%。

术后2小时患者意识清醒、呼吸平稳、SpO?持续在98%以上，遵医嘱改为间断吸氧，术后4小时停氧观察，SpO?仍维持在99%。

呼吸功能监测与训练：

每30分钟观察呼吸频率、节律、深度及胸廓起伏情况，听诊双肺呼吸音。

鼓励患者每1-2小时进行深呼吸运动（每次深吸气后屏气3-5秒再缓慢呼气）和有效咳嗽（用手按压腹部伤口，深吸气后用力咳嗽），预防肺部并发症。

（二）疼痛管理，提高舒适度

药物镇痛：

术后返回病房时，因患者嗜睡未立即使用镇痛药。术后2小时患者清醒诉痛，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射（非甾体类抗炎药，起效快，镇痛时间长）。

术后4小时评估疼痛NRS4分，患者表示可忍受，未再追加药物。

非药物镇痛