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脑瘤病人术后护理查房

一、基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：52岁

床号：神经外科3床

住院号：NS2025120103

诊断：左额叶胶质瘤（WHOⅡ级）

手术时间：2025年12月15日14:00-17:30

手术方式：左额叶胶质瘤切除术+硬脑膜修补术

查房时间：2025年12月23日10:00

查房人员：护士长李华、责任护士王芳、实习护士刘敏

二、病情汇报（责任护士王芳）

（一）术前情况

患者因“反复头痛伴左侧肢体无力1月余”入院。入院时神志清楚，精神状态一般，左侧肢体肌力Ⅳ级，病理征阴性。头颅MRI提示左额叶占位性病变，考虑胶质瘤可能性大。术前完善相关检查，无明显手术禁忌，于12月15日在全麻下行左额叶胶质瘤切除术。

（二）术后恢复情况

生命体征：术后返回病房时神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。血压波动在130-150/80-95mmHg，心率70-90次/分，呼吸18-22次/分，血氧饱和度98%-100%。术后第1天神志转为清醒，生命体征趋于平稳。目前（术后第8天）血压135/85mmHg，心率75次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。

神经系统症状：术后第1天左侧肢体肌力Ⅲ级，较术前有所下降，考虑与手术创伤及脑水肿有关。术后第3天肌力恢复至Ⅳ级，目前左侧肢体肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力Ⅴ级，病理征阴性。患者无明显头痛、呕吐，无癫痫发作。

伤口及引流情况：头部敷料干燥，无渗血渗液。术后第1天拔除头部引流管，拔除后伤口愈合良好，无红肿热痛。

饮食及二便：术后第2天开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质及普食。目前食欲良好，进食正常。二便正常，无便秘及尿潴留。

实验室及影像学检查：术后第1天复查头颅CT提示术区少量渗血，脑水肿不明显。术后第5天复查头颅CT提示术区渗血吸收，脑水肿减轻。血常规、肝肾功能等指标基本正常。

三、护理评估

（一）生理评估

神经系统：神志清楚，语言流利，定向力准确。左侧肢体肌力Ⅳ+级，右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。无头痛、呕吐，无癫痫发作。

循环系统：血压、心率平稳，无胸闷、心悸等不适。

呼吸系统：呼吸平稳，双肺呼吸音清，无咳嗽、咳痰。

消化系统：食欲良好，进食正常，无腹痛、腹胀。

泌尿系统：排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。

皮肤完整性：头部伤口愈合良好，全身皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者及家属对疾病有一定的了解，能够积极配合治疗和护理。患者情绪稳定，对术后恢复情况满意，但仍存在对疾病复发的担忧。家属支持系统良好，能给予患者足够的关心和照顾。

（三）护理问题及护理措施

护理问题

护理措施

效果评价

1.有颅内压增高的风险：与手术创伤、脑水肿有关。

-密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压、心率、呼吸的变化，警惕颅内压增高的早期表现。

-抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

-遵医嘱按时给予脱水剂（如甘露醇）、利尿剂（如呋塞米）及激素（如地塞米松）治疗，观察药物疗效及不良反应。

-保持病房安静，避免患者情绪激动、剧烈咳嗽等，防止颅内压骤然升高。

患者目前无颅内压增高的表现，意识清楚，生命体征平稳。

2.有受伤的风险：与左侧肢体肌力下降有关。

-评估患者左侧肢体肌力情况，告知患者及家属注意事项。

-协助患者进行日常生活活动，如洗漱、进食、翻身等，防止跌倒、坠床。

-指导患者进行左侧肢体功能锻炼，如主动或被动活动关节、按摩肌肉等，促进肌力恢复。

-保持病房地面干燥，无障碍物，必要时使用床栏。

患者未发生跌倒、坠床等意外事件，左侧肢体肌力逐渐恢复。

3.知识缺乏：缺乏术后康复及疾病预防的相关知识。

-向患者及家属讲解术后康复的重要性及方法，包括肢体功能锻炼、语言训练等。

-指导患者合理饮食，加强营养，增强机体抵抗力。

-告知患者及家属疾病复发的早期症状，如头痛、呕吐、肢体无力等，如有异常及时就医。

-发放健康宣教资料，定期进行健康指导。

患者及家属对术后康复及疾病预防知识有了一定的了解，能够积极配合康复训练。

4.焦虑：与担心疾病复发有关。

-关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受。

-向患者及家属介绍疾病的治疗效果及预后，增强患者的信心。

-鼓励患者家属多陪伴、支持患者，给予患者心理上的安慰。

-必要时请心理医生进行心理疏导。

患者情绪稳定，焦虑症状有所缓解。

四、护理诊断及护理计划

（一）护理诊断

潜在并发症：颅内出血、脑水肿、癫痫发作、感染等。

躯体移动障碍：与左侧肢体肌力下降有关。

焦虑：与担心疾病复发有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及疾病预防的相关知识。

（二）护理计划

潜在并发症的预防及护理

颅内出血：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，