肾脏疾病危急护理个案.docVIP

急性肾小球肾炎合并急性肾损伤及心力衰竭的危急护理个案

一、病例概述

患者男性，38岁，因“双下肢水肿伴尿量减少3天，呼吸困难1天”急诊入院。患者3天前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，晨轻暮重，伴尿量减少（每日约300ml），未予重视。1天前活动后出现胸闷、气促，休息后无缓解，夜间不能平卧，遂至我院急诊。

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压180/110mmHg。神志清楚，精神萎靡，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺底可闻及湿啰音，心率112次/分，律齐，心尖部可闻及奔马律。腹部膨隆，移动性浊音阳性。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白110g/L。

尿常规：尿蛋白（++++），红细胞（+++），颗粒管型（+）。

肾功能：血肌酐（Scr）456μmol/L，尿素氮（BUN）28.6mmol/L，尿酸（UA）580μmol/L。

电解质：血钾6.8mmol/L，血钠130mmol/L，血钙1.8mmol/L。

肝功能：白蛋白22g/L，总胆红素正常。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）轻度升高，肌钙蛋白I（cTnI）正常。

BNP：1200pg/ml（显著升高）。

胸部X线：双肺淤血，心影增大。

肾脏超声：双肾体积增大，皮质回声增强。

初步诊断：

急性肾小球肾炎

急性肾损伤（AKI）（3期）

急性左心衰竭

高钾血症

低蛋白血症

代谢性酸中毒（代偿期）

二、危急状态评估与护理重点

患者入院时处于严重的容量超负荷、电解质紊乱及心肾功能衰竭状态，随时可能发生心搏骤停、严重心律失常、肺水肿、脑水肿等危及生命的并发症。护理工作需围绕以下核心问题展开：

危急问题

护理重点

1.急性左心衰竭

立即改善通气、减轻心脏负荷、纠正缺氧。

2.高钾血症

紧急降低血钾水平，预防恶性心律失常。

3.急性肾损伤

密切监测肾功能及尿量，为肾脏替代治疗（RRT）做准备。

4.严重水肿与低蛋白血症

合理控制液体入量，预防皮肤压疮及感染。

5.高血压急症

平稳降压，避免血压骤降导致的脏器灌注不足。

三、急救与护理措施实施

（一）急性左心衰竭的抢救与护理

体位与氧疗：立即协助患者取端坐位，双腿下垂，以减少回心血量。给予高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），并在湿化瓶中加入20%-30%的酒精，以降低肺泡内泡沫的表面张力，改善通气。若患者缺氧症状无改善，血氧饱和度持续低于90%，则准备无创呼吸机辅助通气。

药物治疗与观察：

吗啡：遵医嘱缓慢静脉注射吗啡3mg，以镇静、减轻焦虑，并扩张外周血管，减少回心血量。用药后密切观察患者呼吸、神志及血压变化，防止呼吸抑制。

利尿剂：快速静脉注射呋塞米（速尿）40mg，必要时可重复使用或加大剂量。用药后准确记录尿量，观察水肿消退情况及电解质变化，尤其是血钾水平。

血管扩张剂：静脉泵入硝酸甘油或硝普钠，从小剂量开始，根据血压调整剂量，使收缩压维持在100-110mmHg左右，以减轻心脏前后负荷。用药期间严密监测血压，防止低血压。

正性肌力药物：若患者血压偏低，可静脉泵入多巴胺或多巴酚丁胺，以增强心肌收缩力，提升血压。

病情监测：持续心电监护，密切观察心率、心律、血压、呼吸、血氧饱和度变化。每15-30分钟记录一次生命体征及意识状态。准确记录出入量，严格控制液体入量（每日入量=前一日尿量+500ml）。

（二）高钾血症的紧急处理与护理

患者血钾高达6.8mmol/L，属于危及生命的高钾血症，需立即处理。

对抗钾离子心肌毒性：静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml，缓慢推注（5-10分钟），以稳定心肌细胞膜，防止心律失常。

促进钾离子向细胞内转移：

静脉滴注5%碳酸氢钠100-200ml，纠正酸中毒，促进钾离子内移。

静脉滴注50%葡萄糖注射液100ml+普通胰岛素10U，促进糖原合成，使钾离子进入细胞内。

促进钾离子排出体外：

口服或保留灌肠聚苯乙烯磺酸钠（降钾树脂），促进肠道排钾。

紧急血液透析：由于患者肾功能严重受损，上述措施效果有限，且为根本解决方法，需立即准备并实施血液透析治疗。

病情监测：持续心电监护，密切观察心电图变化（如T波高尖、QRS波增宽、P波消失等）。每1-2小时复查血钾水平，直至降至安全范围（5.5mmol/L）。

（三）急性肾损伤的护理与肾脏替代治疗准备

病情监测：

准确记录每小时尿量，观察尿液颜色、性状。

每日监测肾功能、电解质、血气分析，评估肾损伤程度及进展。

监测生命体征，尤其是血压和心率，维持有效肾灌注。

饮食与营养支持：

给予低盐、低脂、低蛋白、低钾、低磷饮食。

蛋白质摄入量限制在0.6-0.8g/kg/d，以优质动物蛋白为