脑外科护理问题及个案.docVIP

颅脑损伤合并脑脊液漏患者的个案护理

一、病例介绍

患者张XX，男性，45岁，因“高处坠落致头部外伤伴意识障碍2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者入院时呈嗜睡状态，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），左侧额颞部可见约5cm头皮裂伤，伤口渗血明显，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。头颅CT示：左侧额颞叶脑挫裂伤，左侧硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血，左侧颅底骨折伴脑脊液鼻漏。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。

神经系统：嗜睡，呼唤睁眼，言语含糊，能遵嘱活动右侧肢体，左侧肢体肌力Ⅳ级。双侧巴氏征阴性。

专科情况：左侧额颞部头皮裂伤，已清创缝合。鼻腔持续流出清亮液体，低头时加重，考虑为脑脊液鼻漏。

辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能基本正常。头颅CT提示颅内损伤及颅底骨折。

（二）心理社会评估

患者因突发意外受伤，担心病情及预后，情绪焦虑。家属对疾病认知不足，存在紧张和担忧情绪。

三、护理问题

意识障碍：与脑挫裂伤、颅内血肿导致的脑组织受压有关。

有颅内感染的风险：与脑脊液鼻漏、颅底骨折导致的脑膜完整性破坏有关。

有皮肤完整性受损的风险：与患者意识障碍、长期卧床有关。

营养失调：低于机体需要量：与患者意识障碍、吞咽困难、摄入不足有关。