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甲亢的规范化诊疗总结2026

甲状腺功能亢进症（简称“甲亢”）是指甲状腺腺体不适当地持续合成和分泌过多甲状腺激素而引起的内分泌疾病。上期，我们对甲亢的危害进行了概述，强调了早期筛查、识别甲亢的重要性。而科学规范的诊疗是改善甲亢患者预后的关键。本期，我们特别梳理甲亢的规范化诊疗策略，以期为临床实践提供有益参考。

甲亢的诊断：

基于病史、临床表现、临床检查综合评估，仔细鉴别

甲亢诊断标准如下：①怕热多汗，多食易饥，大便次数增多，体重下降等高代谢症状，伴心悸、手颤、烦躁失眠、易激惹等；②甲状腺肿大和/或甲状腺结节；③血清促甲状腺激素（TSH）水平降低，总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）升高。具备以上3项，并除外非甲亢性甲状腺毒症，诊断甲亢即可成立1。甲亢按照甲亢程度可分为临床甲亢和亚临床甲亢（SH）。临床甲亢的甲状腺功能特点是血清TSH降低、TT3、FT3、TT4、FT4升高。而SH仅血清TSH降低，甲状腺激素水平正常2。

需要注意的是，部分不典型甲亢病例可以单一系统表现为首发突出症状，如心房颤动、腹泻、肝脏转氨酶升高，低钾周期性麻痹；老年患者可表现为淡漠型甲亢；少数患者可以无甲状腺肿大1。在甲亢的分类中，以Graves病（GD）最为常见（约占80%，GD诊断标准见图1）3。但在临床工作中，需要注意与其他类型的甲亢鉴别（表1），以使患者得到及时诊断和治疗2。

图1.GD的诊断3

表1.不同类型甲亢的临床鉴别要点2

甲亢的治疗：ATD是首选方案，个体化、规范化用药是关键

甲亢治疗目的在于控制甲亢症状，使血清中甲状腺激素水平降到正常，促进免疫监护的正常化。在过去的几十年中，甲亢的治疗方法基本没有变化，主要包括抗甲状腺药物（ATD）、碘131（131I）和手术治疗，三种方法各有利弊（表2）4,5。另外，β受体阻滞剂可辅助对症治疗，起到迅速控制症状的作用。尽管近年来提出了一些在潜在机制上可能治疗甲亢的新型方法（如免疫调节TSH受体、抵消TSH受体信号、调节B细胞功能和活化等），但目前这些方法尚缺乏大规模研究数据的验证5。

表2.甲亢3种治疗方法的特点4,5

ATD治疗：个体化、动态化调整是关键；长疗程、小剂量维持效果佳

ATD通常是甲亢患者的首选方法。一项国际型调查显示，高达91.5%的医生更倾向于首选ATD治疗，其中首选甲巯咪唑（MMI）的占比为84.2%4。MMI是目前国内外指南一致推荐的ATD治疗甲亢的首选药物。《2022中国甲亢和其它原因所致甲状腺毒症诊治指南》提到，采用ATDs治疗时一般首选MMI，以下情况可考虑优先使用丙硫氧嘧啶（PTU）：妊娠早期；治疗甲状腺危象时；对MMI反应差又不愿意接受131I和手术治疗者3。2018ETA指南指出，MMI应该用于每名选择ATD治疗Graves甲亢的非妊娠患者6。在临床实践中，应规范使用MMI，并定期随访，以获得良好的治疗效果：

起始阶段：治疗第2-6周，MMI依疾病严重程度20~40mg/天，每天1~2次（每天总剂量相同）2,7，每隔4~6周监测FT3、FT4及TSH2。

减量阶段：治疗第2-3个月，FT3、FT4接近或达到正常范围时，按医嘱调整剂量，可减少5-10mg/d；当FT3、FT4及TSH正常，减量至5mg/d2,3。每隔2~4周监测FT3、FT4及TSH2。

维持阶段：治疗第1-2年，维持TSH正常的最小剂量，推荐每日早餐后服用。考虑可能存在甲功波动，需定期监测甲功3。

值得一提的是，当下ATD治疗策略已从短期控制转向长疗程治疗。长期服用小剂量ATD是控制甲状腺功能亢进、避免复发的可行策略，并且对GD和毒性结节性甲状腺肿都安全有效5。目前指南推荐ATD治疗疗程一般为18~24个月，疗程足够、促甲状腺素受体抗体（TRAb）阴性、小剂量ATDs维持TSH正常，常为停药的指征，预示缓解可能大3。未来GD停药的趋势可能是更长的ATD治疗疗程（5-10年）、TRAb水平更低（达到理想水平）以及极小剂量ATD维持TSH正常（＜2.5mg/d）。

SH治疗：分层评估治疗时机，治疗原则同临床甲亢

那么SH患者需要治疗吗？其治疗与否取决于患者年龄、TSH水平以及有无高代谢临床表现及合并症。基于现有指南和相关研究，对于TSH持续性＜0.1mU/L，或年龄≥65岁，或有合并症（心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松、未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女）及有甲亢症状的SH患者都应接受治疗3。此外，对于合并高代谢症候群的SH患者，可使用β-受体阻滞剂。如明确需要治疗，其治疗原则应基于病因且遵循临床甲亢相同的治疗原则。

结语

甲亢的规范化诊疗需以精准诊断为基石，结合病因、病情及患者需求制定个体化治疗方案。MMI作为ATD