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干眼症的中医护理个案

一、患者基本情况

姓名：张女士

年龄：45岁

职业：办公室行政人员

主诉：双眼干涩、异物感、视物模糊反复发作2年，加重1周。

现病史：患者长期从事电脑办公，每日用眼时长超8小时。2年前无明显诱因出现双眼干涩、异物感，伴视物模糊，偶有畏光、流泪，曾于外院诊断为“干眼症”，予人工泪液滴眼后症状缓解，但停药后易复发。1周前因工作压力大、熬夜加班后症状加重，人工泪液效果不佳，遂来我院寻求中医治疗。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史。

过敏史：否认药物及食物过敏史。

生活习惯：长期熬夜（平均每日睡眠6小时），喜食辛辣、油炸食物，饮水量少，缺乏运动。

二、中医诊断

四诊合参：

望诊：双眼结膜轻度充血，角膜透明，舌质红，少苔。

闻诊：无特殊异常气味。

问诊：双眼干涩、异物感明显，伴口干咽燥，心烦失眠，大便干结，小便短黄。

切诊：脉细数。

辨证：肝肾阴虚，津液不足。

诊断：白涩症（干眼症）。

三、护理评估

眼部症状：双眼干涩（VAS评分7分）、异物感（VAS评分6分）、视物模糊（VAS评分5分），每日人工泪液使用次数≥6次。

全身症状：口干咽燥（VAS评分6分）、心烦失眠（入睡困难，每晚睡眠4-5小时）、大便干结（每2-3日1次）。

心理状态：因症状反复、影响工作生活，存在焦虑情绪（SAS评分58分）。

生活方式：长期用眼过度、熬夜、饮食偏嗜辛辣、饮水不足。