胃胀痛护理个案.docVIP

胃胀痛患者的个案护理

一、患者基本情况

患者信息：患者男性，56岁，退休教师，因“反复上腹部胀痛1月余，加重伴恶心2天”入院。患者身高172cm，体重68kg，BMI22.9，既往有2型糖尿病病史5年，规律服用二甲双胍缓释片控制血糖，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认高血压、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

主诉与现病史：患者1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，餐后加重，伴嗳气、反酸，无呕吐、腹泻，自行服用“奥美拉唑”后症状稍有缓解，但反复发作。2天前因进食油腻食物后症状加重，胀痛明显，伴恶心、食欲减退，遂来我院就诊。门诊以“胃胀痛待查”收入消化内科。

入院查体：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态尚可，腹部平坦，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

辅助检查：胃镜检查示慢性非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂；幽门螺杆菌（Hp）检测阳性；血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等指标基本正常；腹部B超未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，患者主诉疼痛评分为5分（中度疼痛），疼痛部位位于剑突下，性质为胀痛，餐后1-2小时加重，夜间偶有疼痛影响睡眠。

营养评估：患者近期食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，体重无明显变化，但存在